1121–1140번 문항

2022-board1-68

출처: 2022-board1

문제

다음은 기립 시 어지럼증을 주소로 내원한 환자의 기립경사검사(Head-up tilt test) 결과이다. 가장 가까운 진단명은?

[문제 그림]

그래프 설명: X축은 시간(분), Y축은 혈압(mmHg) 및 심박수(bpm). 기립 초기부터 심박수(HR)가 급격히 상승하여 100회 이상을 유지하며, 혈압(BP)은 검사 후반까지 비교적 안정적으로 유지되다가 종료 직전 약간 하강함.

1. Pandysautonomia
2. Vasovagal syncope
3. Neurocardiogenic syncope
4. Idiopathic orthostatic hypotension
5. Postural orthostatic tachycardia syndrome

정답: 5

해설

기립경사검사 결과, 기립 후 10분 이내에 뚜렷한 혈압 저하 없이 심박수가 기저치 대비 30회/분 이상 증가(60회대 → 100회 초과)하는 양상을 보이고 있습니다. 이는 체위기립빈맥증후군(Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome, POTS)의 전형적인 소견입니다. 검사 후반부(약 30분 경)에 나타난 경미한 혈압 하강은 POTS 환자에서 동반될 수 있는 비특이적 변화이며, 초기 3분 이내에 심박수 상승이 두드러지므로 POTS가 가장 적절한 진단입니다.

[핵심 요약]

• POTS 진단 기준: 기립 후 10분 이내에 수축기 혈압의 감소(>20mmHg) 없이 심박수가 30bpm 이상 증가하거나, 120bpm 이상으로 상승하는 경우
• 소아 및 청소년(12~19세)의 경우 심박수 증가 기준은 40bpm 이상임
• 기립성 저혈압(OH)과의 감별: OH는 기립 3분 이내에 SBP 20mmHg 또는 DBP 10mmHg 이상의 하강이 나타남
• 신경심장성 실신(VVS)은 급격한 혈압 저하와 서맥이 동반되는 특징이 있음

2022-board1-69

출처: 2022-board1

문제

니코틴성 아세틸콜린 수용체가 분포하는 곳은?

1. 땀샘
2. 침샘
3. 심장
4. 기관지
5. 자율신경절

정답: 5

해설

니코틴성 수용체(Nicotinic receptor)는 모든 자율신경절(교감 및 부교감)의 절후뉴런 세포체와 부신수질, 골격근의 신경근접합부(NMJ)에 분포합니다. 반면, 땀샘, 침샘, 심장, 기관지 등 평활근과 심근, 외분비샘에 분포하여 부교감신경의 효과를 나타내는 수용체는 무스카린성 수용체(Muscarinic receptor)입니다.

[핵심 요약]

• 니코틴성 수용체(Nn): 자율신경절(절전뉴런-절후뉴런 사이), 부신수질에 위치
• 니코틴성 수용체(Nm): 골격근의 신경근접합부(NMJ)에 위치
• 무스카린성 수용체(M1~M5): 부교감신경 절후뉴런의 지배를 받는 표적 기관에 위치
• 땀샘은 교감신경의 지배를 받지만, 예외적으로 아세틸콜린이 분비되어 무스카린성 수용체에 작용함

2022-board1-70

출처: 2022-board1

문제

눈물샘(Lacrimal gland)으로 가는 신경절이전 부교감신경섬유(preganglionic parasympathetic fiber)가 시냅스를 형성하는 곳은?

1. 귀신경절(Otic ganglion)
2. 섬모체신경절(Ciliary ganglion)
3. 날개입천장신경절(Pterygopalatine ganglion)
4. 턱밑신경절(Submandibular ganglion)
5. 무릎신경절(Geniculate ganglion)

정답: 3

해설

눈물샘(Lacrimal gland)의 부교감신경 경로는 다음과 같습니다. 뇌교(Pons)의 상타액핵(Superior salivatory nucleus)에서 기원한 신경섬유가 얼굴신경(CN VII)의 분지인 큰바위신경(Greater petrosal nerve)을 거쳐 날개입천장신경절(Pterygopalatine ganglion)에서 시냅스를 형성합니다. 이후 상악신경(V2)의 분지인 광대신경(Zygomatic nerve)과 눈물샘신경(Lacrimal nerve)을 통해 눈물샘에 도달합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Pterygopalatine ganglion: 눈물샘(Lacrimal gland) 및 코/입천장 점막 선 분비 담당
• Ciliary ganglion: 동공수축근(Sphincter pupillae), 섬모체근(Ciliary muscle) 담당
• Otic ganglion: 귀밑샘(Parotid gland) 분비 담당 (CN IX 유래)
• Submandibular ganglion: 턱밑샘(Submandibular gland), 혀밑샘(Sublingual gland) 분비 담당
• Geniculate ganglion: 얼굴신경의 감각신경절로, 부교감신경의 시냅스는 일어나지 않음

2022-board1-71

출처: 2022-board1

문제

65세 남자가 갑자기 발생한 우측 위약과 구음장애로 내원하였다. 시행한 언어 평가 결과이다. 해당하는 실어증(aphasia)은?

| 평가 항목 | 결과 |

| :--- | :--- |

| 이름대기(Naming) | 손상(Impaired) |

| 유창성(Fluency) | 비교적 보존(Relatively preserved) |

| 따라말하기(Repetition) | 보존(Preserved) |

| 이해력(Comprehension) | 손상(Impaired) |

1. Global aphasia
2. Broca's aphasia
3. Wernicke's aphasia
4. Conduction aphasia
5. Transcortical sensory aphasia

정답: 5

해설

환자는 유창성은 유지되나 이해력과 이름대기 능력이 저하된 상태로, 이는 베르니케 실어증(Wernicke's aphasia)과 유사한 양상을 보입니다. 그러나 베르니케 실어증과 달리 '따라말하기(Repetition)' 능력이 양호하게 보존되어 있으므로 초피질 감각 실어증(Transcortical sensory aphasia)으로 진단할 수 있습니다. 초피질 실어증(Transcortical aphasia)의 핵심적인 특징은 병변이 언어 중추(Broca, Wernicke area) 자체보다는 그 주변부(watershed area 등)에 위치하여 따라말하기 기능이 보존된다는 점입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 실어증 감별의 3요소: 유창성(Fluency), 이해력(Comprehension), 따라말하기(Repetition)
• Transcortical aphasia 계열은 모두 Repetition이 보존됨
• Transcortical sensory aphasia: Wernicke 실어증 양상 + Repetition 보존
• Transcortical motor aphasia: Broca 실어증 양상 + Repetition 보존
• Conduction aphasia: Fluency/Comprehension은 양호하나 Repetition만 현저히 저하

2022-board1-72

출처: 2022-board1

문제

60세 여자가 2년 전부터 발생한 언어장애로 내원하였다. 말하는 양이나 유창성은 비교적 유지되었으나 '이것, 저것' 등 의미 없는 단어를 쓰는 일이 많았고, '사자'를 '개와 비슷한 것'이라고 말했다. '해바라기'를 잘 따라 말하였으나 그 의미가 무엇인지는 모르고 있었다. 시행한 뇌 MRI 결과는 다음과 같다. 진단은 무엇인가?

(실제 시험에서는 왼쪽이 오른쪽보다 심한 앞측두엽 위축(Lt >> Rt anterior temporal atrophy) 소견을 보이는 MRI가 제시됨)

[문제 그림]

1. Corticobasal degeneration
2. Dementia with Lewy bodies
3. Nonfluent variant primary progressive aphasia
4. Semantic variant primary progressive aphasia
5. Logopenic variant primary progressive aphasia

정답: ④ Semantic variant primary progressive aphasia

해설

환자는 유창성은 유지되나 단어의 의미를 소실하는 의미치매(Semantic variant PPA, svPPA)의 전형적인 양상을 보입니다. '사자'를 '개와 비슷한 것'으로 표현하는 의미착어증(semantic paraphasia)과 따라말하기(repetition)는 보존되나 단어의 뜻을 모르는 것이 특징입니다. MRI상 왼쪽 우세의 앞측두엽 위축(anterior temporal atrophy) 소견 또한 svPPA를 강력하게 시사합니다.

1. nfvPPA: 비유창성, 문법오류, 말실행증이 주된 특징이며 좌측 전두엽 덮개(frontal operculum) 및 섬엽(insula) 위축이 관찰됩니다.
2. lvPPA: 단어 찾기 곤란과 따라말하기 장애가 특징이며 좌측 뒤측두엽 및 하두정엽 위축이 관찰됩니다.
3. svPPA: 유창성은 유지되나 사물의 이름과 의미를 망각하며, 좌측 우세의 앞측두엽 위축이 특징입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• svPPA 핵심: 의미 기억 소실(Loss of semantic memory), 의미착어증, 따라말하기 보존
• svPPA 영상: Anterior temporal lobe atrophy (주로 좌측)
• nfvPPA 핵심: 비유창성, 문법오류(Agrammatism), 좌측 Frontal operculum 위축
• lvPPA 핵심: 따라말하기 장애(Impaired repetition), 좌측 Temporoparietal junction 위축

2022-board1-73

출처: 2022-board1

문제

60세 여자가 최근 일을 잘 기억하지 못하여 내원하였다. 방금 했던 말도 잊어서 여러 번 되물어보고, 새로운 학습을 거의 해내지 못한다. 하지만 젊을 때부터 쳤던 피아노는 악보를 보지 않고도 잘 칠 수 있다고 한다. 이 환자의 증상과 관련이 없는 구조물은?

1. fornix
2. stria terminalis
3. mammillary body
4. anterior thalamic nucleus
5. parahippocampal gyrus

정답: ②

해설

환자는 최근 사건을 기억하지 못하고 새로운 정보를 습득하지 못하는 일화 기억(episodic memory)의 장애를 보이고 있으나, 피아노 연주와 같은 절차 기억(procedural memory)은 보존된 상태이다. 일화 기억의 형성과 저장에는 해마를 포함한 파페즈 회로(Papez circuit)가 핵심적인 역할을 한다. 파페즈 회로의 경로는 '해마(hippocampus) → 뇌궁(fornix) → 유두체(mammillary body) → 시상전핵(anterior thalamic nucleus) → 대상회(cingulate gyrus) → 해마곁이랑(parahippocampal gyrus) → 해마'로 이어진다. 반면, stria terminalis(종말조)는 편도체(amygdala)와 시상하부를 연결하는 통로로, 주로 정서 및 공포 반응과 관련이 있으며 서술 기억의 핵심 회로인 파페즈 회로에는 포함되지 않는다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 서술 기억(Declarative memory): 일화 기억(사건)과 의미 기억(지식)으로 나뉘며 파페즈 회로가 관여함
• 비서술 기억(Non-declarative memory): 절차 기억(기술), 점화 등이 포함되며 선조체(striatum), 소뇌, 보조운동영역(SMA)이 관여함
• Papez circuit 경로 암기: Hippocampus → Fornix → Mammillary body → Mammillothalamic tract → Anterior thalamic nucleus → Cingulate gyrus → Entorhinal cortex/Parahippocampal gyrus
• Stria terminalis vs Fornix: 둘 다 C자 모양의 신경섬유 다발이나, Fornix는 해마 연결, Stria terminalis는 편도체 연결임

2022-board1-75

출처: 2022-board1

문제

다음 환자와 검사자의 대화에서 보이는 증상은?

검사자: 이 방에 불이 켜졌나요?

환자: 불이 켜졌나요?

검사자: 이 방에 불이 꺼졌나요?

환자: 불이 꺼졌나요?

1. Echolalia
2. Palilalia
3. Logoclonia
4. Coprolalia
5. Glossolalia

정답: 1

해설

환자가 검사자의 말을 그대로 따라 하는 증상은 반향언어증(Echolalia)입니다. 이는 주로 전두엽 손상, 자폐 스펙트럼 장애, 또는 진행성 비유창 실어증 등에서 관찰됩니다. 반면, 동어반복증(Palilalia)은 환자 본인이 한 말의 마지막 단어나 구절을 반복하는 증상으로 주로 파킨슨병 등 기저핵 질환에서 나타납니다.

[핵심 요약]

• 반향언어증(Echolalia): 타인의 말을 앵무새처럼 반복함
• 동어반복증(Palilalia): 자신의 말 끝부분을 반복함 (속도가 빨라지는 경향)
• 어미반복증(Logoclonia): 단어의 마지막 음절을 반복함
• 외설증(Coprolalia): 의도치 않게 외설적인 말을 내뱉음 (틱 장애 등)
• 방언증(Glossolalia): 의미 없는 소리를 나열함

2022-board1-76

출처: 2022-board1

문제

내측두엽-변연계 의존 없이 생성하고 인출할 수 있는 기억 내용은?

1. 삼각함수 공식
2. 집 찾아가는 방향
3. 길에서 마주친 동창생 이름
4. 고등학교 시절 다녀온 수학여행 장소
5. 방금 전 앞사람에게 알아낸 전화번호

정답: 5

해설

내측두엽(해마 등)과 변연계는 주로 장기 기억(서술 기억)의 형성과 저장에 필수적인 역할을 합니다. 반면, 방금 알아낸 전화번호를 잠시 유지하는 '작업 기억(Working memory)' 또는 '단기 기억'은 주로 전전두엽(Prefrontal cortex)의 기능을 통해 이루어집니다.

1, 2, 3, 4번은 모두 장기 기억 중 외현 기억(Explicit memory)에 해당하며, 지식(의미 기억)이나 개인적 경험(일화 기억)을 포함하므로 내측두엽-변연계의 기능이 필수적입니다.

5번은 전전두엽이 주도하는 작업 기억의 영역으로, 내측두엽의 손상이 있는 환자(예: H.M. 환자)도 단기적인 작업 기억은 유지될 수 있습니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 내측두엽(해마, 비피질 등): 장기 서술 기억(의미, 일화 기억)의 형성에 필수적
• 전전두엽(DLPFC): 작업 기억(Working memory), 실행 기능, 계획 수립 담당
• 기저핵/소뇌: 절차 기억(비서술 기억) 담당
• 작업 기억은 정보의 일시적 유지와 조작을 포함하며, 내측두엽 의존도가 낮음

2022-board1-77

출처: 2022-board1

문제

전두엽 기능을 평가하는 신경심리검사 항목은?

1. Letter cancellation
2. Clock drawing test
3. Digit symbol coding
4. Rey complex figure test Copy
5. Seoul verbal learning test

정답: 3

해설

SNSB-II(Seoul Neuropsychological Screening Battery) 분류에 따르면, Digit Symbol Coding(DSC)은 전두엽/집행 기능(Frontal/Executive Functions)을 평가하는 항목에 해당한다.

1) Letter cancellation: 주의력(Attention)

2) Clock Drawing Test(CDT): 시공간 기능(Visuospatial Functions)

4) Rey Complex Figure Test(RCFT) Copy: 시공간 기능(Visuospatial Functions)

5) Seoul Verbal Learning Test(SVLT): 기억력(Memory)

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 전두엽/집행 기능 검사: COWAT(언어유창성), Stroop Test, TMT-E, DSC, Luria loop 등
• 주의력 검사: Digit Span(Forward/Backward), Vigilance test, Letter cancellation
• 시공간 기능 검사: RCFT Copy, Clock Drawing Test
• 기억력 검사: SVLT, RCFT (Immediate/Delayed Recall, Recognition)

2022-board1-78

출처: 2022-board1

문제

Amyloid PET 검사가 필요한 경우는?

1. 60세에 발생한 비전형적인 진행형 치매 환자
2. 치매를 걱정하여 Amyloid PET 검사를 시행하고 싶어 하는 경우
3. 80세에 발생한 전형적인 치매 환자
4. 치매 가족력과 ApoE4를 가지고 있으나 인지 기능이 정상인 경우
5. 치매를 진단받은 환자로 병의 중증도를 확인하고 싶어 하는 경우

정답: 1

해설

아밀로이드 PET의 적절한 사용 기준(Appropriate Use Criteria)에 따르면, 객관적인 인지 저하가 확인된 환자 중 진단이 불확실하거나 비전형적인 양상을 보일 때 검사를 권고한다.

1) 65세 미만의 조기 발병(Early-onset) 및 비전형적 경과를 보이는 치매 환자는 검사 적응증에 해당한다.

2) 단순한 걱정이나 선별 검사 목적, 3) 전형적인 고령의 알츠하이머병 환자, 4) 무증상자(정상 인지), 5) 질병의 중증도(Severity) 파악 목적 등은 적절한 사용 기준에 해당하지 않는다.

[핵심 요약]

• 적응증: 원인 불명의 지속적/진행성 경도인지장애(MCI)
• 적응증: 비전형적 임상 경과 또는 혼합형 원인이 의심되는 알츠하이머병(AD)
• 적응증: 65세 미만의 조기 발병 치매(EOAD)
• 비적응증: 치매 중증도 평가, 무증상자 선별 검사, 전형적인 고령 AD 진단
• 감별 진단: 알츠하이머병과 전두측두엽치매(FTD)의 감별에 유용함

2022-board1-79

출처: 2022-board1

문제

다음 중 2018 National Institute on Aging-Alzheimer’s Association (NIA-AA) Research Framework에서 신경세포 손상(Neuronal injury)을 의미하는 지표는?

1. CSF Amyloid, fMRI
2. Amyloid PET, FDG-PET
3. CSF Amyloid, Amyloid PET
4. CSF total tau, Structural MRI
5. CSF Amyloid, CSF phosphorylated tau

정답: 4

해설

2018 NIA-AA Research Framework는 알츠하이머병을 생물학적 지표인 ATN 시스템으로 정의한다. 여기서 N(Neurodegeneration/Neuronal injury)에 해당하는 지표는 CSF total tau(t-tau), FDG-PET(포도당 대사 저하), 그리고 Structural(Anatomical) MRI 상의 뇌 위축이다. 따라서 CSF total tau와 Structural MRI가 포함된 4번이 정답이다.

[해설 그림]

*| Biomarker group | Biomarker |

| :--- | :--- |

| A: Amyloid beta | CSF Aβ42 or Aβ42/Aβ40 ratio, Amyloid PET |

| T: Tau | CSF p-tau, Tau PET |

| N: Neurodegeneration | CSF t-tau, FDG-PET, Structural MRI |*

[핵심 요약]

• A (Amyloid): CSF Aβ42(또는 Aβ42/40 ratio), Amyloid PET
• T (Tau): CSF phosphorylated tau(p-tau), Tau PET
• N (Neurodegeneration): CSF total tau, FDG-PET, Structural MRI
• ATN 시스템은 임상 증상과 독립적으로 생물학적 변화에 근거하여 알츠하이머병을 진단하는 체계임

2022-board1-80

출처: 2022-board1

문제

72세 여자 환자가 3개월 전부터 인지 기능 저하가 나타났다. 걸음을 걸을 때 어깨가 구부정하고 천천히 걷는 양상이 관찰되었다. 사용 시 주의해야 하는 약제는?

1. Memantine
2. Donepezil
3. Levodopa
4. Haloperidol
5. Aripiprazole

정답: Haloperidol

해설

본 환자는 인지 기능 저하(치매)와 파킨슨 증상(서동, 구부정한 자세)이 동반되어 나타나고 있으며, 정황상 레비소체 치매(Dementia with Lewy Bodies, DLB)가 의심되는 상황입니다. DLB 환자의 약 50~60%는 신경이완제 과민성(Neuroleptic hypersensitivity)을 보이며, 특히 Haloperidol과 같은 전형적 항정신병 약물(Typical antipsychotics) 사용 시 파킨슨 증상의 급격한 악화, 의식 저하, 자율신경계 이상 등 치명적인 부작용이 발생할 수 있어 금기시됩니다. 비전형 항정신병 약물인 Aripiprazole이나 Quetiapine 등은 상대적으로 안전하게 사용될 수 있으나 이 역시 주의가 필요합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• DLB의 핵심 임상 특징: 인지 수치의 변동, 반복적인 환시, REM 수면 행동 장애(RBD), 파킨슨 증상
• 신경이완제 과민성: 전형적 항정신병 약물 투여 시 사망률이 2~3배 증가할 수 있음
• DLB 진단 기준(2017): Core clinical features 중 2개 이상이면 Probable DLB
• 치료 원칙: 인지 기능 및 환시 개선을 위해 Cholinesterase inhibitor(Donepezil 등)를 우선 고려

2022-board1-81

출처: 2022-board1

문제

52세 남자, 2년 전부터 시작된 성격 변화로 내원하였다. 지인에게 폭력적으로 대하고, 결혼식에 가서 음식을 마음대로 먹는 등 부적절한 행동을 하는 경우가 많아졌으며, 최근에는 체중이 10kg 증가하였다. 뇌 자기공명영상(Brain MRI)에서 양측 전두엽 위축(bilateral frontal lobe atrophy) 소견이 관찰될 때, 환자에게 가장 적절한 진단은?

1. Schizophrenia
2. Dementia with Lewy bodies (DLB)
3. Alzheimer's disease
4. Behavioral variant frontotemporal dementia (bvFTD)
5. Logopenic variant primary progressive aphasia (lvPPA)

정답: Behavioral variant frontotemporal dementia (bvFTD)

해설

환자는 50대의 비교적 젊은 나이에 서서히 진행하는 성격 변화, 사회적 탈억제(결혼식에서의 부적절한 행동), 과잉구강행동 및 식습관 변화(폭식 및 체중 증가)를 보이고 있습니다. MRI 상 양측 전두엽 위축이 동반된 점으로 보아 행동변이형 전두측두엽치매(bvFTD)로 진단할 수 있습니다.

bvFTD의 주요 특징은 다음과 같습니다:

1) 탈억제(Disinhibition): 사회적으로 부적절한 행동, 충동 조절 장애

2) 무감동(Apathy) 또는 무의지증

3) 공감 능력의 상실(Loss of empathy)

4) 정형화된 반복 행동(Perseverative/ritualistic behavior)

5) 과잉구강행동 및 식습관 변화(Hyperorality & dietary changes)

6) 신경심리검사상 수행기능 장애(Executive dysfunction)

위 6가지 임상 특징 중 3가지 이상을 만족하고 영상학적으로 전두엽/측두엽 위축이 증명되면 'Probable bvFTD'로 진단합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• bvFTD는 알츠하이머병보다 발병 연령이 낮으며(주로 45~65세), 초기 기억력 저하보다 성격 및 행동 변화가 두드러짐
• 안와전두엽(Orbitofrontal) 위축은 탈억제와 관련이 깊고, 등가쪽전두엽(Dorsolateral frontal) 위축은 수행기능 저하와 관련됨
• 과식, 단 음식 탐닉 등 식습관 변화는 bvFTD를 시사하는 매우 특징적인 소견임
• 감별 진단: 조현병(발병 연령 및 신경영상 차이), 알츠하이머병(기억력 저하 선행), DLB(환시 및 파킨슨 증상)

2022-board1-81-1

출처: 2022-board1

문제

65세 남자가 1년 전부터 시작된 성격 변화와 이상 행동으로 병원에 왔다. 환자는 평소와 달리 공격적인 성향을 보이며, 폭식(binge eating)을 하거나 단 음식에 집착하는 모습을 보였다. 또한, 주변 사람들의 감정에 무관심해졌으며, 의미 없는 동작을 반복하는 양상을 보였다. 뇌 MRI 검사 결과 양측 전두엽의 위축(bilateral frontal lobe atrophy)이 관찰되었다. 이 환자의 진단으로 가장 적절한 것은?

1. Alzheimer's disease
2. Vascular dementia
3. Dementia with Lewy bodies
4. Behavioral variant frontotemporal dementia (bvFTD)
5. Logopenic variant primary progressive aphasia (lvPPA)

정답: Behavioral variant frontotemporal dementia (bvFTD)

해설

환자는 서서히 진행하는 성격 변화, 탈억제(공격성), 식습관 변화(폭식, 단 음식 탐닉), 공감 능력 상실, 반복 행동을 보이고 있으며, 영상 검사에서 양측 전두엽 위축이 확인되었습니다. 이는 행동변이형 전두측두엽치매(bvFTD)의 전형적인 임상 양상입니다.

[bvFTD의 주요 특징]

1. 행동 탈억제: 사회적으로 부적절한 행동, 충동 조절 장애.
2. 무감동 또는 무기력: 사회적 고립, 위생 관리 소홀.
3. 공감 및 동정심 상실: 타인의 감정에 무관심.
4. 정형화된 반복 행동: 단순 반복 동작, 강박적 행동.
5. 과잉구강행동 및 식습관 변화: 폭식, 단 음식 선호, 구강 내 이물질 삽입.
6. 인지 기능: 수행기능 저하가 두드러지며, 초기 삽화기억 및 시공간 기능은 상대적으로 보존됨.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• bvFTD 진단 기준: 6가지 핵심 증상 중 3가지 이상 충족 + 전두엽/측두엽 위축 또는 대사 저하.
• 위축 부위: bvFTD(전두엽 중심), Semantic dementia(앞측두엽), nfvPPA(좌측 전두엽 덮개/섬엽).
• 기억력 저하보다 성격 변화와 수행기능 장애가 먼저 나타나는 것이 알츠하이머병과의 차이점임.
• Kluver-Bucy syndrome과 유사한 과잉구강행동(hyperorality)이 나타날 수 있음.

2022-board1-82

출처: 2022-board1

문제

여자 75세. 3년 전부터 알츠하이머병 치매로 아세틸콜린분해효소 억제제(acetylcholinesterase inhibitor) 치료를 지속해왔다. 최근 인지기능이 악화되어 시행한 MMSE 14점, CDR 2였으며, MRI에서는 새로운 뇌병변은 없었다. 10년 전부터 고혈압 약을 복용 중이고, 심박동수는 45회/분이었다. 추가 치료로 가장 적절한 것은?

1. Ginkgo biloba
2. 항우울제 추가
3. Memantine 추가 투여
4. Acetylcholinesterase inhibitor 증량
5. Acetylcholinesterase inhibitor 종류 변경

정답: 3) Memantine 추가 투여

해설

알츠하이머병 환자가 기존 아세틸콜린분해효소 억제제(AChEI) 치료에도 불구하고 인지기능이 악화(MMSE 14, CDR 2)된 상황이다. 현재 환자는 심박동수 45회의 서맥(bradycardia)을 보이고 있는데, AChEI는 부교감신경 항진 작용을 통해 서맥을 유발하거나 악화시킬 수 있다. 따라서 AChEI의 증량이나 다른 종류의 AChEI로 변경하는 것은 적절하지 않다. 중등도 이상의 알츠하이머병에서 NMDA 수용체 길항제인 메만틴(memantine)을 추가하는 것이 인지기능 개선에 효과적이며, 메만틴은 서맥과 관련된 부작용이 적어 이 환자에게 가장 적절한 선택이다.

[핵심 요약]

• AChEI 부작용: 오심, 구토, 설사, 식욕 감퇴, 서맥, 실신, 근육 경련.
• Memantine 적응증: 중등도 및 중증 알츠하이머병(MMSE ≤ 20, CDR 2~3).
• AChEI와 Memantine 병용 요법은 단독 요법보다 인지 및 기능 저하 억제에 효과적임.
• 서맥(HR < 50)이나 전도 장애가 있는 치매 환자에서 AChEI 사용 시 주의 및 모니터링 필수.

2022-board1-83

출처: 2022-board1

문제

고령 치매 환자의 행동심리증상(BPSD) 치료 원칙으로 옳은 것은?

1. 고령자에게는 약물을 사용하여 치료하는 것이 금기이다.
2. 약물치료보다는 비약물적 개입을 우선적으로 고려한다.
3. 증상이 경미하더라도 적극적인 약물 사용을 고려해야 한다.
4. 환자의 증상 정도와 관계없이 약 용량을 빠르게 증량해도 무방하다.
5. 증상이 부분적으로 개선되었다면 완전 소실될 때까지 약물 용량을 계속 늘려야 한다.

정답: 2

해설

치매의 행동심리증상(BPSD) 관리 시, 증상이 심각하여 본인이나 타인에게 위해를 가할 위험이 없는 한 비약물요법을 우선적으로 시행하는 것이 원칙이다. 고령 환자는 약물 대사 능력이 저하되어 있고 중추신경계 부작용에 민감하므로, 약물 사용 시 '낮은 용량으로 시작하여 천천히 증량(Start low, go slow)'하고 단독 요법을 권장한다. 증상이 부분적으로 호전되었다면 부작용 위험을 고려하여 무리하게 용량을 늘리기보다 적절한 유지 용량을 찾는 것이 중요하다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• BPSD 치료의 1원칙: 비약물적 치료(환경 조절, 행동 요법 등) 우선
• 약물 처방 원칙: Start low, go slow (최소 용량 시작, 서서히 증량)
• 고령자 주의사항: 약물 대사 저하 및 중추신경계 민감도 증가로 인한 부작용 감시
• 약물 선택: 증상에 따라 SSRI(우울/불안), 항정신병약물(망상/환각/공격성) 등을 신중히 사용

2022-board1-84

출처: 2022-board1

문제

고령 환자의 약물 치료 원칙에 대한 설명으로 옳은 것은?

1. 고령자에게 약물 치료를 시행하는 것은 바람직하지 않다.
2. 처방하는 약물의 수를 최소화한다.
3. 약물 용량은 젊은 성인과 동일하게 시작한다.
4. 반감기가 긴 약물을 우선적으로 선택한다.
5. 부작용 발생 시 즉시 다른 약물을 추가한다.

정답: 2

해설

고령자는 생리적 기능 저하로 인해 약물 대사 및 배설 능력이 감소되어 있다. 따라서 약물 치료 시 '낮은 용량에서 시작하여 천천히 증량(Start low, go slow)'하는 원칙을 지켜야 하며, 다약제 복용(Polypharmacy)으로 인한 부작용을 방지하기 위해 처방 약물 수를 최소화하는 것이 중요하다.

[핵심 요약]

• Start low, go slow: 낮은 용량으로 시작하여 서서히 증량
• 다약제 복용(Polypharmacy) 주의: 약물 상호작용 및 부작용 위험 증가
• 신장 기능 확인: Cockcroft-Gault 식 등을 이용한 GFR 평가 필수
• Beers Criteria: 고령자에게 부적절할 수 있는 약물 리스트 확인

2022-board1-84-1

출처: 2022-board1

문제

54세 남자가 1년 전부터 길을 잃고 헤매며, 옷 입기 실행증(dressing apraxia)이 발생하여 내원하였다. 환자에게서는 동시시각실인증(simultanagnosia), 시각실조(optic ataxia), 안구실행증(ocular apraxia)이 관찰되었으며, MMSE 점수는 20점이었다. 뇌 영상에서 양측 후두엽의 심한 위축이 관찰되었을 때, 이 환자의 행동심리증상(BPSD) 치료 원칙으로 옳은 것은?

1. 증상이 경미하더라도 적극적인 약물 사용을 고려해야 한다.
2. 약물치료보다는 비약물적 개입을 우선적으로 고려한다.
3. 환자의 증상 정도와 무관하게 빠르게 약 용량을 늘려도 무방하다.
4. 부분적인 효과만 있다면 완전한 효과가 나타날 때까지 무제한으로 증량한다.
5. 고령 환자이므로 초기부터 최대 용량의 다약제 요법을 시행한다.

정답: 2

해설

환자는 시각실조, 안구실행증, 동시시각실인증으로 구성된 발린트 증후군(Balint syndrome)과 옷 입기 실행증, 후두엽 위축을 보이고 있어 후피질위축(Posterior Cortical Atrophy, PCA)으로 진단할 수 있습니다. PCA를 포함한 치매 환자의 행동심리증상(BPSD) 치료 시, 증상이 경미하거나 중등도인 경우에는 비약물적 요법을 우선적으로 시행합니다. 약물 치료가 필요한 경우, 노인 환자의 약물 민감성을 고려하여 '낮은 용량에서 시작하여 천천히 증량(start low, go slow)'하는 것이 원칙이며, 단독 요법을 권장합니다.

[해설 그림]

Mild-to-moderate**: Nondrug approaches are primary intervention.

Severe: Psychotropic drugs (Antipsychotics, Antidepressants, Mood stabilizers) may be needed.

Core features**: Insidious onset, visuospatial impairments, preservation of memory/insight, Balint's syndrome.

Supportive features: Presenile onset, alexia, dressing apraxia, prosopagnosia.

[핵심 요약]

• 발린트 증후군(Balint syndrome): 시각실조, 안구실행증, 동시시각실인증의 3징후.
• 후피질위축(PCA): 주로 시각 인지 기능 저하로 시작되며, 초기에는 기억력이 상대적으로 보존되는 특징이 있음.
• BPSD 치료 원칙: 비약물적 치료 우선, 약물 사용 시 최소 용량 시작 및 부작용 모니터링 필수.

2022-board1-85

출처: 2022-board1

문제

65세 남자가 점차 기억력이 저하되고, 보행 시 자세는 직립적이나 넓은 기저면(wide base), 짧은 보폭(short step)으로 걸으며 잘 넘어지려고 한다. 팔 젓기(arm swing)는 정상이었다. 예전에는 없던 소변 실수도 잦아지고 있다. 전두엽 해방 징후(frontal releasing sign)가 관찰되었다. 환자의 뇌 MRI는 아래와 같을 때, 특징적으로 나타나는 보행은?

[문제 그림]

1. 조심 보행
2. 소뇌 실조 보행
3. 파킨슨 보행
4. 근긴장 이상 보행
5. 전두엽 보행

정답: 5

해설

환자는 기억력 저하, 보행 장애, 요실금이라는 정상압 수두증(NPH)의 전형적인 3대 증상(Hakim triad)을 보이고 있습니다. MRI상 뇌실 확장(Evans ratio > 0.3) 및 실비우스열(Sylvian fissure) 확장이 관찰됩니다. 정상압 수두증에서 나타나는 보행 장애는 '전두엽 보행(frontal gait)' 혹은 '보행 실행증(gait apraxia)'의 양상을 띱니다. 이는 파킨슨 보행과 유사하게 보폭이 짧고 발을 끌며 걷는 양상을 보이지만, 파킨슨병과 달리 상체 자세가 직립적이고 팔 젓기가 유지되며 전두엽 징후가 동반되는 것이 특징입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 정상압 수두증(NPH) 3대 증상: 보행 장애, 인지 저하, 요실금
• NPH 보행 특징: Magnetic gait(발이 바닥에 붙은 듯함), Wide base, Arm swing 유지
• Evans ratio: 양측 측뇌실 전각(frontal horn) 최대폭 / 두개골 내경 최대폭 > 0.3
• DESH(Disproportionately Enlarged Subarachnoid space Hydrocephalus): 실비우스열은 넓어지나 고위 자측 뇌홈(high cortical sulci)은 좁아짐
• 전두엽 보행은 파킨슨 보행과 달리 시각 단서(visual clue)에 의해 개선되지 않음

2022-board1-86

출처: 2022-board1

문제

파킨슨병을 앓고 있는 56세 환자가 항상 아침에 일어난 후 첫 약을 먹기 전에 엄지발가락이 위로 뒤틀리듯 올라가면서 힘이 꽉 들어가는 증상을 보였다. 상기 증상은 아침 약을 복용하고 나면 호전되며, 아침 기상 직후 외에는 나타나지 않는다. 이 현상에 대한 설명으로 옳은 것은?

1. Yo-yoing
2. Off dystonia
3. Diphasic dyskinesia
4. On-off phenomenon
5. Peak-dose dyskinesia

정답: 2

해설

환자는 레보도파(Levodopa)의 혈중 농도가 가장 낮은 시점인 이른 아침(early morning)에 근긴장이상증(dystonia)이 나타나고 약물 복용 후 호전되는 양상을 보인다. 이는 약효가 떨어진 상태에서 발생하는 'Off dystonia'의 전형적인 사례로, 특히 아침에 발생하는 경우 'Early morning dystonia'라고도 한다. 주로 하지 원위부에서 꼬임이나 뒤틀림 형태로 나타나며 통증을 동반하는 경우가 많다.

[핵심 요약]

• Off dystonia: 약효 소실기(Off period)에 발생, 주로 이른 아침 하지에 침범(Early morning dystonia).
• Peak-dose dyskinesia: 약물 농도가 최고조일 때 발생, 주로 무도증(Chorea) 양상.
• Diphasic dyskinesia: 약효가 나타나기 시작할 때와 사라지기 직전에 발생, 주로 하지의 반복적이고 강한 움직임.
• On-off phenomenon: 약물 복용 시간과 무관하게 갑작스럽게 운동 상태가 변하는 현상.