941–960번 문항

2021-board1-117

출처: 2021-board1

문제

31세 여자가 2개월 전 발생한 우측 시신경염으로 내원하였다. 뇌 MRI에서 피질옆 병터(juxtacortical lesion)와 뇌실주위 병터(periventricular lesion)가 관찰되었으나 조영증강은 되지 않았다. 뇌척수액 검사 결과 올리고클론띠(oligoclonal band, OCB) 양성일 때, 진단을 위해 추가로 필요한 것은?

1. 시각유발전위(VEP) 양성 소견
2. 조영증강되는 MRI 병터
3. 새로운 MRI 병터
4. 이대로도 진단 충분
5. IgG 지수(IgG index)

정답: 이대로도 진단 충분

해설

2017년 개정된 맥도널드 진단 기준(McDonald criteria)에 따르면, 임상단독증후군(CIS) 환자에서 MRI상 공간적 다발성(DIS)을 만족하고 뇌척수액 올리고클론띠(CSF OCB)가 양성인 경우, 시간적 다발성(DIT)을 입증하는 추가 MRI 병터나 재발 없이도 다발경화증(MS)으로 확진할 수 있습니다.

본 증례의 경우:

1. 임상 증상: 시신경염(CIS)
2. 공간적 다발성(DIS): 2개 부위(juxtacortical, periventricular) 병터 확인으로 만족
3. 시간적 다발성(DIT): 조영증강 병터는 없으나 CSF OCB 양성 소견이 DIT를 대체하므로 만족

따라서 추가 검사 없이 다발경화증 진단이 가능합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 2017 McDonald Criteria: CSF OCB 양성은 DIT(시간적 다발성)를 대체할 수 있음
• DIS(공간적 다발성) 기준: Periventricular, Juxtacortical/Cortical, Infratentorial, Spinal cord 중 2개 영역 이상 병터
• DIT(시간적 다발성) 기준: 서로 다른 시점의 MRI 병터, 조영증강/비증강 병터의 동시 존재, 또는 CSF OCB 양성
• 증상을 유발한(symptomatic) 병터도 2017 기준에서는 DIS/DIT 판단에 포함됨

2021-board1-117-1

출처: 2021-board1

문제

다음 중 조영증강을 보이는 자기공명영상(MRI) 병변에 대한 설명으로 옳은 것은?

1. 단순 낭종(Simple cyst)
2. 급성 뇌경색의 중심부(Core of acute infarction)
3. 활동성 탈수초성 병변(Active demyelinating lesion)
4. 만기 아급성기 혈종(Late subacute hematoma)
5. 석회화된 수막종(Calcified meningioma)

정답: 3

해설

MRI에서 조영증강은 혈관-뇌 장벽(Blood-Brain Barrier, BBB)의 손상이나 혈관 분포가 풍부한 조직에서 나타납니다. 활동성 탈수초성 병변(예: 다발성 경화증의 급성기 병변)은 염증 반응으로 인한 BBB 파괴로 인해 조영증강을 보입니다. 반면, 단순 낭종이나 석회화 부위는 조영증강이 나타나지 않으며, 급성기 뇌경색 중심부는 혈류 차단으로 인해 초기에는 조영증강이 드뭅니다.

[핵심 요약]

• BBB 손상 지표: 조영증강은 뇌 내 염증, 종양, 감염 등에서 BBB가 파괴되었음을 시사함
• 다발성 경화증(MS): 새로운 병변(Active lesion)은 가돌리늄 조영증강을 보이며 시간적 다발성(DIT) 증거로 활용됨
• 뇌경색 조영증강: 발병 후 약 1~2주(아급성기)에 'Luxury perfusion'이나 BBB 파괴로 인해 가장 뚜렷함

2021-board1-117-2

출처: 2021-board1

문제

새로운 MR 병변에 대한 설명으로 옳은 것은?

1. 급성 심근경색 후 발생하는 유두근 파열은 주로 전외측 유두근에서 발생한다.
2. 승모판 폐쇄부전증(MR)의 급성기에는 좌심방의 크기가 급격히 확장된다.
3. 허혈성 승모판 폐쇄부전증은 주로 판막 자체의 기질적 변성에 의해 발생한다.
4. 급성 승모판 폐쇄부전증 시 폐부종이 동반될 수 있으며, 이때 수술적 치료가 고려된다.
5. 만성 승모판 폐쇄부전증에서는 수술 전까지 항응고제 투여가 필수적이다.

정답: 4

해설

급성 승모판 폐쇄부전증(Acute MR)은 유두근 파열, 건삭 파열, 감염성 심내막염 등에 의해 발생하며, 좌심방이 미처 확장되지 못한 상태에서 압력이 급격히 상승하여 심한 폐부종과 심박출량 감소를 유발합니다. 이 경우 내과적 약물 치료에 반응이 없으면 긴급 수술이 필요합니다. 전외측 유두근은 이중 혈류 공급을 받으므로, 단일 혈류 공급을 받는 후내측 유두근의 파열이 더 흔합니다.

[핵심 요약]

• 후내측 유두근(Posteromedial papillary muscle)은 우관상동맥(RCA)에 의해서만 혈류를 공급받아 허혈에 더 취약함
• 급성 MR: 좌심방 크기 정상, 좌심방압 급상승, 폐부종 발생
• 만성 MR: 좌심방 및 좌심실 확장, 순응도 증가로 압력 상승은 완만함
• 수술 적응증: 증상이 있는 중증 MR, 무증상이더라도 LVEF ≤ 60% 또는 LVESD ≥ 40mm(또는 45mm)인 경우

2021-board1-117-3

출처: 2021-board1

문제

다발경화증(Multiple Sclerosis, MS)의 진단에 대한 설명으로 옳은 것은? (단, 2017년 맥도널드 진단 기준을 따름)

1. 시신경염은 DIS(공간적 전파) 기준에 포함된다.
2. 증상을 유발한 병터(symptomatic lesion)는 DIS/DIT 기준에서 제외한다.
3. 임상단독증후군(CIS)에서 DIS가 만족되면 뇌척수액 OCB 양성만으로도 DIT를 대체할 수 있다.
4. 이대로도 진단 충분
5. IgG index

정답: 4) 이대로도 진단 충분

해설

2017년 개정된 맥도널드(McDonald) 진단 기준의 핵심은 조기 진단을 위해 뇌척수액 검사(OCB)와 증상 유발 병터의 가치를 높인 것입니다.

1. 공간적 전파(DIS): T2 강조 영상에서 전형적인 4개 부위(뇌실주변, 피질하/피질, 천막하, 척수) 중 2곳 이상에서 병터가 확인될 때.
2. 시간적 전파(DIT): 서로 다른 시기의 병터(조영증강 및 비증강 병터)가 동시에 존재하거나, 추적 검사에서 새로운 병터가 나타날 때.
3. 뇌척수액 검사: 임상단독증후군(CIS) 환자에서 DIS 기준을 만족할 경우, 뇌척수액 내 올리고클론띠(OCB) 양성 소견이 확인되면 시간적 전파(DIT) 기준을 만족하는 것으로 간주하여 즉시 다발경화증으로 진단할 수 있습니다.
4. 증상 유발 병터: 과거와 달리 2017년 기준에서는 증상을 일으킨 병터도 DIS 및 DIT 판정 기준에 포함시킵니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 2017 McDonald Criteria: 증상 유발 병터(Symptomatic lesions)도 DIS/DIT 기준에 포함됨
• 피질 병터(Cortical lesion)가 DIS 기준 부위에 추가됨 (Juxtacortical/Cortical)
• CIS + DIS 만족 시, CSF OCB 양성이면 DIT 없이도 MS 진단 가능
• 시신경 병터는 여전히 DIS/DIT 공식 기준 부위에서는 제외됨 (연구 중)

2021-board1-118

출처: 2021-board1

문제

30대 여자, 조절되지 않는 구역이 2달간 지속되었으며 시행한 내시경 검사는 정상이었다. 2년간 상하지 위약 및 감각 장애가 있었다. 내원하여 촬영한 MRI는 다음과 같다. 조절되지 않는 딸꾹질과 관련된 A 병변은?

[문제 그림]

1. Area postrema
2. Dentate nucleus
3. Subthalamic nucleus
4. Red nucleus
5. Inferior olivary nucleus

정답: Area postrema

해설

환자는 2달간의 난치성 구역(intractable nausea)과 딸꾹질, 그리고 2년간의 상하지 위약 및 감각 장애를 보이고 있습니다. 이는 시신경척수염 범주질환(NMOSD)의 전형적인 임상 양상입니다. 특히 연수(medulla)의 등쪽 부분인 맨아래구역(area postrema)에 병변이 발생할 경우, 소화기계 이상 없이 조절되지 않는 구역, 구토, 딸꾹질이 나타나는 '맨아래구역 증후군(Area postrema syndrome)'이 발생합니다. MRI 영상 A는 연수 후방의 고신호강도 병변을 가리키고 있으며, 이는 NMOSD의 주요 진단 기준 중 하나입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• NMOSD의 6가지 핵심 임상 특징: 시신경염, 급성 척수염, 맨아래구역 증후군, 급성 뇌줄기 증후군, 기면증/사이뇌 증후군, 대뇌 증후군
• Area postrema syndrome: 난치성 구역, 구토, 딸꾹질이 48시간 이상 지속될 때 의심
• AQP4-IgG 양성 여부가 진단에 핵심적이며, 해당 부위는 혈액뇌장벽(BBB)이 느슨하여 항체가 쉽게 유입됨
• 척수 MRI에서 3개 이상의 척추체를 침범하는 긴 병터(LETM)가 특징적

2021-board1-118-1

출처: 2021-board1

문제

45세 여성이 2주 전부터 발생한 멈추지 않는 딸꾹질과 구역, 구토를 주소로 내원하였다. 소화기내과 검사상 특이 소견은 없었으며, 뇌 MRI의 T2 강조영상에서 넷째뇌실 바닥의 등쪽 연수(dorsal medulla) 부위에 고신호강도 병변이 관찰되었다. 이 환자에서 의심되는 증후군과 관련된 해부학적 부위는?

1. Area postrema
2. Nucleus tractus solitarius
3. Hypothalamus
4. Thalamus
5. Midbrain tectum

정답: Area postrema

해설

이 환자는 난치성 딸꾹질, 구역, 구토를 보이는 '맨아래구역증후군(Area postrema syndrome, APS)'을 앓고 있습니다. 이는 시신경척수염범주질환(NMOSD)의 특징적인 핵심 임상 증상 중 하나입니다. Area postrema는 넷째뇌실 바닥의 연수 가장 아랫부분에 위치하며, 혈액뇌장벽(BBB)이 느슨하여 AQP4-IgG가 중추신경계로 유입되는 주요 경로로 알려져 있습니다. NMOSD 환자의 약 16~43%에서 나타나며, 다른 신경학적 증상보다 선행하여 발생하는 경우가 많아 조기 진단에 중요한 단서가 됩니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• NMOSD 핵심 임상 특징 6가지: 시신경염, 급성 척수염, 맨아래구역증후군, 급성 뇌줄기증후군, 기면증/사이뇌증후군, 대뇌증후군
• 맨아래구역증후군(APS): 48시간 이상 지속되는 난치성 딸꾹질, 구역, 구토가 특징
• MRI 소견: 등쪽 연수(dorsal medulla)의 area postrema 부위 병변
• AQP4-IgG 양성 시 핵심 증상 1개만으로도 진단 가능 (음성 시 2개 이상 및 공간적 파종 필요)

2021-board1-119

출처: 2021-board1

문제

82세 남자. 경련으로 내원하였다. 혈액검사(CBC)에서 림프구(lymphocyte) 47%, 나머지는 정상이었다. 뇌척수액검사(CSF)에서 적혈구 19/mm³, 백혈구 3/mm³, 나머지는 정상이었다. 뇌 MRI 결과가 다음과 같을 때, 진단은?

(참고: Perfusion MRI에서 병변의 혈류량 증가가 관찰되지 않았음)

[문제 그림]

1. Oligodendroglioma
2. Astrocytoma
3. Primary CNS lymphoma
4. Acute cerebral infarction
5. Anti-NMDA receptor encephalitis

정답: Primary CNS lymphoma

해설

뇌 MRI에서 뇌실 주변(periventricular) 및 뇌량(corpus callosum)을 침범하는 균일한 조영증강 병변이 관찰됩니다. 이는 일차중추신경계림프종(PCNSL)의 전형적인 소견입니다. PCNSL은 세포 밀도가 높아 확산강조영상(DWI)에서 제한(restriction)을 보이며, T2 강조영상에서 등신호 혹은 저신호를 보입니다. 관류 MRI(Perfusion MRI)에서 고등급 신경교종(High-grade glioma)과 달리 혈류량(rCBV) 증가가 뚜렷하지 않은 것이 특징입니다.

진단을 위해 뇌생검을 고려하기 전, 덜 침습적인 방법인 뇌척수액 세포진 검사(CSF cytology)나 안구 세극등 검사(slit-lamp exam)를 우선 시행하여 확진을 시도해야 합니다. 스테로이드 사용 시 종양 세포가 급격히 사멸하여 조직 진단을 방해하므로 생검 전 투여를 피해야 합니다. 치료의 근간은 고용량 메토트렉세이트(High-dose methotrexate)를 포함한 항암화학요법입니다.

[핵심 요약]

• PCNSL은 60세 이상 고령 및 면역저하자에서 흔하며, 대부분 Diffuse large B-cell lymphoma(DLBCL)임
• MRI 소견: Periventricular location, homogeneous enhancement, T2 low/iso signal, diffusion restriction
• Perfusion MRI: High-grade glioma와 달리 rCBV 증가가 미미함
• 진단 전 스테로이드 사용 금기 (Ghost tumor 현상 유발)
• 생검 전 필수 검사: CSF cytology, Slit-lamp exam (안구 침범 확인)
• 치료: High-dose Methotrexate 기반 항암요법이 표준

2021-board1-120

출처: 2021-board1

문제

21세 여자. 수일 전부터 헛소리, 망상, 이상행동이 있었고 경련이 발생하여 내원하였다. 내원 이후 의식 장애가 발생하였다. 이 질환에서 종양의 호발 부위는?

1. 위
2. 폐
3. 유방
4. 난소
5. 가슴샘

정답: 4

해설

젊은 여성에서 정신병적 증상(망상, 이상행동), 뇌전증 발작, 의식 저하가 급성으로 진행되는 양상은 항 NMDA 수용체 뇌염(Anti-NMDA receptor encephalitis)의 전형적인 임상 표현이다. 이 질환은 자가면역 뇌염 중 가장 흔하며, 특히 가임기 여성 환자의 약 50%에서 난소 기형종(Ovarian teratoma)이 동반되는 것이 특징이다. 따라서 진단 시 복부·골반 CT 또는 MRI를 통한 종양 선별 검사가 필수적이다.

[핵심 요약]

• 항 NMDA 수용체 뇌염: 젊은 여성에서 호발, 감기 유사 증상 후 정신병적 증상 및 운동 이상 발생
• 동반 종양: 난소 기형종(Ovarian teratoma)이 가장 흔함
• 진단: 뇌척수액(CSF) 또는 혈청에서 항 NMDA 수용체 항체 검출 (CSF 민감도가 더 높음)
• 특징적 EEG 소견: Extreme delta brush (약 30%에서 관찰)
• 치료: 면역글로불린, 스테로이드, 혈장교환술 및 원인 종양 제거

2021-board1-121

출처: 2021-board1

문제

뇌척수액(CSF) 내 단백질 농도가 가장 높은 부위는?

1. 성인 척수(요추 부위)
2. 성인 뇌실
3. 성인 수조
4. 소아 뇌실
5. 소아 수조

정답: 1

해설

뇌척수액(CSF) 내 단백질 농도는 맥락얼개(Choroid plexus)에서 생성된 후 거미막하 공간에 머무르는 시간이 길어질수록 증가한다. 따라서 뇌실에서 원위부로 갈수록 농도가 높아지며, 성인의 경우 뇌실(5~15 mg/dL) < 수조(10~25 mg/dL) < 요추(15~50 mg/dL) 순으로 나타난다. 일반적으로 소아의 CSF 단백질 농도는 성인보다 낮게 측정된다.

[핵심 요약]

• CSF 단백질 농도 구배: 뇌실 < 수조 < 요추(Lumbar sac)
• CSF 단백질 정상 범위(요추): 성인 기준 15~45(50) mg/dL
• 연령별 차이: 신생아 시기에는 혈액뇌장벽(BBB) 미성숙으로 일시적으로 높을 수 있으나, 이후 소아기에는 성인보다 낮은 경향을 보임
• 단백질 수치 상승의 임상적 의미: 염증, 감염, 종양, 탈수초성 질환(Guillain-Barré syndrome 등) 시 증가

2021-board1-122

출처: 2021-board1

문제

두부 외상 후 가역적이고 일시적인 신경학적 결손 또는 의식 소실이 발생하는 경우를 무엇이라 하는가?

1. 뇌진탕
2. 뇌 타박상
3. 신경 손상
4. 폐쇄 뇌손상
5. 광범위 축삭 손상

정답: 1

해설

두부 외상 직후 발생하는 가역적이고 일시적인 기능 이상을 뇌진탕(Cerebral concussion)이라 한다. 이는 구조적 손상 없이 생리적, 기능적 변화만을 초래하며 신경학적 결손은 정상으로 회복된다.

1. 뇌진탕: 광범위 축삭 손상 중 형태학적 손상이 발생하지 않은 단계로, 의식 소실뿐 아니라 일시적 혼동, 지남력 장애, 기억 상실 등을 포함한다.
2. 뇌 타박상(Cerebral contusion): 뇌 조직에 멍이 든 상태로 출혈, 괴사, 경색이 혼합된 병터이며 CT상 고밀도와 저밀도 음영이 혼합되어 나타난다.
3. 광범위 축삭 손상(Diffuse axonal injury): 두개 내 종괴 없이 6시간 이상의 장기적인 의식 저하가 지속되는 경우를 말하며 예후가 불량한 경우가 많다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 뇌진탕은 구조적 이상이 없는 '기능적' 손상이며 가역적이다.
• 의식 소실이 6시간 이상 지속되면 뇌진탕이 아닌 광범위 축삭 손상(DAI)을 의심해야 한다.
• 경도 뇌진탕은 의식 소실 없이 일시적인 혼동이나 역행성 건망증(retrograde amnesia)을 보일 수 있다.
• 뇌 타박상은 CT에서 'salt and pepper' 양상의 혼합 음영 병변으로 관찰될 수 있다.

2021-board1-123

출처: 2021-board1

문제

78세 남자가 의식 저하로 내원하였다. 기저질환은 없으나 불면증 및 우울증으로 정신건강의학과 치료 중이다. 동공 반사를 포함한 신경학적 이상 소견은 관찰되지 않았다. 이 환자에게 적합한 치료는?

[검사 소견]

Na 131 mEq/L, 혈당 87 mg/dL, ABGA 정상

1. Naloxone
2. Flumazenil
3. 50% Dextrose
4. 3% saline
5. Bicarbonate

정답: 2

해설

정신건강의학과 치료(불면증, 우울증) 중인 환자에서 발생한 의식 저하 상황이다. 동공 크기와 반사가 정상이라는 점은 마약성 진통제(Opioid) 중독(축동 유발) 가능성을 낮춘다. 벤조디아제핀(Benzodiazepine, BZD) 중독은 과량 복용 시 의식 저하를 일으키지만, 활력 징후나 동공 소견이 비교적 유지되는 특징이 있다. 따라서 BZD 길항제인 Flumazenil 투여가 가장 적절하다. 경미한 저나트륨혈증(131 mEq/L)과 혈당 소견은 현재의 급성 의식 저하를 설명하기에 불충분하다.

[핵심 요약]

• Benzodiazepine 중독: 의식 저하에 비해 호흡 억제나 심혈관계 부작용이 상대적으로 적음
• Opioid 중독: 의식 저하, 호흡 억제, 바늘구멍 동공(Pinpoint pupil)이 특징적임
• Flumazenil 사용 주의: 만성 BZD 사용자나 뇌전증 환자에게 투여 시 금단 발작을 유발할 수 있음
• Wernicke 뇌증 의심 시 Thiamine 우선 투여 후 Dextrose 고려

2021-board1-124

출처: 2021-board1

문제

75세 남자가 계단에서 굴러떨어져 다음과 같은 뇌 CT 소견을 보였다. 뇌압을 모니터링하기 위한 방법으로 사용 가능한 것은?

[문제 그림]

뇌 CT 영상에서 외상성 뇌출혈(예: 경막하출혈 또는 뇌실질 내 출혈)과 이로 인한 뇌부종 및 정중선 변위(midline shift)가 관찰되어 뇌압 상승이 의심되는 소견임.

1. Pulse pressure variation
2. CVP
3. Optic nerve sheath diameter
4. Systolic volume variation
5. IVC collapsibility

정답: 3

해설

두개내압(ICP)을 측정하는 표준 방법은 뇌실 내 카테터 삽입을 통한 직접 측정이나, 비침습적인 방법으로 안구 초음파를 이용한 시신경집 지름(Optic Nerve Sheath Diameter, ONSD) 측정이 널리 사용된다. 시신경은 뇌척수액이 흐르는 거미막하공간과 연결되어 있어, 뇌압이 상승하면 시신경집이 확장된다. 보통 5.0~5.5mm를 초과할 경우 두개내압 상승을 시사한다. 나머지 보기(1, 2, 4, 5)는 환자의 전신 순환 혈액량 및 수액 반응성을 평가하기 위한 지표들이다.

[해설 그림]

안구 초음파를 통해 안구 뒤쪽 시신경집의 지름을 측정하는 모식도.

실제 초음파 영상에서 ONSD를 측정하는 모습.

[핵심 요약]

• 비침습적 ICP 감시: ONSD 측정, 경두개 도플러(TCD)의 Pulsatility Index(PI) 분석
• ONSD 임계값: 일반적으로 5.5mm 이상일 때 ICP > 20mmHg 가능성 높음
• TCD 소견: ICP 상승 시 확장기 혈류 속도 감소로 인해 PI[(PSV-EDV)/MV] 증가
• 감별: PPV, SVV, IVC 변동성은 수액 반응성(Fluid responsiveness) 지표임

2021-board1-125

출처: 2021-board1

문제

해당 문항은 복원되지 않았습니다. (기출 빈도가 매우 높은 '왕족 문제'로 파악됨)

1. 복원 안 됨

정답: 미정

해설

본 문제는 기출 복원이 이루어지지 않았으나, 수험생들 사이에서 정답이 명확한 빈출 주제(왕족 문제)로 알려져 있습니다. 일반적으로 의사국가고시에서 '왕족'이라 불리는 문제는 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증의 진단 및 치료, 혹은 응급 상황(MI, Stroke)의 초기 처치 등 매년 반드시 출제되는 핵심 주제를 의미합니다.

[핵심 요약]

• 왕족 문제는 반드시 맞혀야 하는 기본 개념임
• 최신 진료 지침(KSH, KDA 등)의 진단 기준 숙지 필요
• 빈출 질환의 First-line treatment 암기 필수

2021-board2-1

출처: 2021-board2

문제

다음 검사 결과 중 뇌사로 판정할 수 없는 것은?

[문제 그림]

: 저진폭의 배경 활동 및 극파(spike)가 관찰되는 뇌파 소견

: Wave I만 관찰되고 이후 파형이 소실된 뇌간청각유발전위

: 수축기와 이완기 혈류가 분절된 Reverberating flow 소견

: 뇌 실질에 혈류 관류가 보이지 않는 Black brain 소견

: 내경동맥 원위부 혈류가 차단되어 두개 내 혈관이 보이지 않는 소견

1. EEG (뇌파검사)
2. BAEP (뇌간청각유발전위검사)
3. TCD (뇌혈류초음파검사)
4. SPECT (단일광자방출컴퓨터단층촬영)
5. Cerebral angiography (뇌혈관조영술)

정답: 1

해설

뇌사 판정을 위한 보조 검사에서 각 검사 결과가 뇌사 기준에 부합해야 합니다.

1. EEG: 뇌사 판정을 위해서는 최소 30분 이상 기록 시 평탄 뇌파(Electrocerebral silence)가 나타나야 합니다. 제시된 이미지에서는 저진폭이지만 배경 리듬이 관찰되거나 간질 모양 방전(Epileptiform discharges)이 보이므로 뇌사로 판정할 수 없습니다.
2. BAEP: 뇌간 기능 상실을 반영하여 Wave I만 남고 Wave II~V가 소실된 소견은 뇌사에 부합합니다.
3. TCD: 뇌압 상승으로 인한 반전 혈류(Reverberating flow)나 수축기 소파(Systolic spikes)가 관찰되면 뇌혈류 정지를 의미합니다.
4. SPECT: 뇌 실질 내 방사성 의약품의 섭취가 없는 'Hollow skull sign' 또는 'Black brain' 소견은 뇌혈류 소실을 의미합니다.
5. Cerebral angiography: 두개 내 혈관이 시각화되지 않는(Non-visualization) 소견은 뇌사의 확진 기준 중 하나입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 뇌사 판정 시 뇌파(EEG)는 2μV 이상의 유효한 뇌활동이 없는 평탄 뇌파여야 함
• 장기이식법상 뇌사 판정 기준: 외부 자극에 반응 없는 깊은 혼수, 자발 호흡의 영구적 소실, 뇌간 반사의 완전 소실
• 무호흡 검사: 100% O2 공급 후 자발 호흡 확인, PaCO2 60mmHg 이상 상승 여부 확인
• 뇌혈류 검사(TCD, SPECT, Angiography)는 뇌혈류 정지를 증명하는 보조 수단임

2021-board2-2

출처: 2021-board2

문제

병변성 뇌전증 환자의 MRI 사진이다. 병변이 측두엽(Temporal lobe) 이외의 부위에 위치한 것은?

[문제 그림]

1. 좌측 섬엽(Insula)의 국소 피질 이형성증(Focal cortical dysplasia) 소견
2. 측두엽의 해마 경화증(Hippocampal sclerosis) 소견 1
3. 측두엽의 해마 경화증(Hippocampal sclerosis) 소견 2
4. 측두엽 내 뇌출혈(Intracerebral hemorrhage) 소견
5. 측두엽 내 기타 병변 소견

정답: 1

해설

병변성 뇌전증(Lesional epilepsy)의 원인을 파악하기 위해 시행한 MRI 검사 결과, 1번 보기에서는 좌측 섬엽(Insula) 부위의 국소 피질 이형성증(FCD)이 관찰된다. 섬엽은 해부학적으로 측두엽, 전두엽, 두정엽에 의해 둘러싸여 있으나 독립된 엽으로 간주되거나 측두엽 외 병변으로 분류된다. 나머지 보기들은 해마 경화증이나 출혈 등 측두엽 내부에 국한된 병변을 보여주고 있다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 측두엽 뇌전증(TLE)의 가장 흔한 원인은 해마 경화증(Hippocampal sclerosis)이다.
• 섬엽(Insula) 병변은 측두엽 뇌전증과 증상이 유사할 수 있어 감별이 중요하다.
• 국소 피질 이형성증(FCD)은 약물 난치성 뇌전증의 주요 원인 중 하나이다.
• MRI 관찰 시 Coronal view는 해마(Hippocampus)와 측두엽 구조물을 평가하는 데 가장 유용하다.

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출처: 2021-board2

문제

복부표면반사(Superficial abdominal reflex)의 다시냅스 반사궁(polysynaptic arc)에서 구심성 경로(afferent pathway)에 해당하는 것은?

(그림의 좌측은 체성 반사(somatic reflex), 우측은 자율신경 반사(autonomic reflex) 경로가 그려져 있으며, 각 부위에 가~마로 기호가 표시되어 있음)

[문제 그림]

: 좌측에는 체성 반사(Somatic reflex) 경로가, 우측에는 자율신경 반사(Autonomic reflex) 경로가 척수 단면과 함께 도식화되어 있으며 각 경로에 가, 나, 다, 라, 마 기호가 표시됨.

1. 가
2. 나
3. 다
4. 라
5. 마

정답: 가

해설

복부표면반사(Superficial abdominal reflex)는 피부 자극을 통해 일어나는 대표적인 체성 다시냅스 반사(somatic polysynaptic reflex)입니다.

1. 구심성 경로(Afferent pathway): 피부(T8~T12 dermatome)의 수용기에서 시작하여 감각 신경을 통해 척수 후근(posterior root)으로 들어갑니다. 그림상 '가'는 감각 신경세포와 그 축삭을 포함하는 구심성 경로를 나타냅니다.
2. 통합 센터(Integrating center): 척수 내에서 하나 이상의 사이신경세포(interneuron)를 거칩니다. 이는 단일시냅스인 근신장반사(DTR)와 구분되는 특징입니다.
3. 원심성 경로(Efferent pathway): 전각(anterior horn)의 알파 운동신경세포를 통해 복근으로 전달되어 근육 수축을 유발합니다.

체성 반사와 자율신경 반사의 가장 큰 차이는 원심성 경로의 구조입니다. 체성 반사는 척수에서 골격근까지 하나의 뉴런으로 직접 연결되지만, 자율신경 반사는 신경절 이전 섬유(preganglionic fiber)와 신경절 이후 섬유(postganglionic fiber)의 두 단계 뉴런 체계를 가집니다.

[해설 그림]

: 반사를 조절 주체(Somatic vs Autonomic), 시냅스 수(Monosynaptic vs Polysynaptic), 통합 위치(Spinal vs Cranial) 등에 따라 분류한 도표.

: 감각 수용기에서 척수를 거쳐 골격근으로 이어지는 단일 원심성 경로 도식.

: 중추신경계에서 신경절을 거쳐 평활근/심근/샘으로 이어지는 이중 원심성 경로 도식.

: 내장 수용기에서 시작되어 자율신경계를 통해 항상성을 유지하는 반사 기전 설명도.

[핵심 요약]

• 복부표면반사는 T8-T12 척수 분절을 담당하는 다시냅스 반사이다.
• 상위운동신경원(UMN) 병변 시 복부표면반사가 소실되는데, 이는 피질척수로(Corticospinal tract)가 이 반사를 촉진(facilitation)하고 있기 때문이다.
• 단일시냅스 반사(Monosynaptic reflex)인 심부건반사(DTR)와 달리 사이신경세포(Interneuron)를 포함한다.
• 복부표면반사 소실은 다발성 경화증(MS)이나 척수 손상 진단에 유용한 지표가 된다.

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출처: 2021-board2

문제

20대 남자, 아래와 같은 MRI 병변에서 나타날 수 있는 증상을 묘사한 그림은?

[문제 그림]

1. Brown-Séquard 증후군을 나타내는 그림
2. Anterior cord 증후군을 나타내는 그림
3. Central cord 증후군에서 나타나는 감각 해리(통각/온도각 소실, 위치/진동감각 보존) 및 망토 모양(cape-like) 감각 소실 그림
4. Posterior cord 증후군을 나타내는 그림
5. Complete cord transection을 나타내는 그림

정답: 3

해설

제시된 MRI는 경추 및 상부 흉추 부위의 중앙 척수(central cord) 병변을 보여줍니다. 척수 중심부 병변(예: 척수공동증, 중앙척수증후군)에서는 해당 분절에서 교차하여 올라가는 전외측 신경로(anterolateral pathway)가 손상되어 양측성 통증 및 온도감각 소실이 발생합니다. 반면, 후주(posterior column)는 상대적으로 보존되어 위치 및 진동감각은 유지되는 '해리성 감각 소실(sensory dissociation)'이 나타납니다. 병변이 경추부에 위치할 경우 양쪽 어깨와 팔에 걸쳐 감각이 소실되는 '망토 모양(cape-like) 분포'가 특징적입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 중앙척수증후군(Central Cord Syndrome): 상지 위약이 하지보다 심하며, 통각/온도각의 해리성 소실이 특징
• 해리성 감각 소실(Sensory Dissociation): 특정 감각(통증/온도)은 소실되고 다른 감각(진동/위치)은 보존되는 현상
• 망토 모양 분포(Cape-like distribution): 경추부 척수 중심 병변의 전형적 임상 양상
• 척수 내 신경로 배열: 전외측 신경로는 안쪽에서 바깥쪽으로 C-T-L-S 순서로 배열되어 있어 중심 병변 시 상지 증상이 먼저 나타남

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출처: 2021-board2

문제

중심척수증후군(Central cord syndrome)에서 나타날 수 있는 감각 해리(위치 및 진동 감각은 보존되나 통각 및 온도 감각은 소실됨)와 망토 모양 감각 소실(cape-like sensory loss)을 가장 잘 나타낸 그림은?

1. 그림 1
2. 그림 2
3. 그림 3
4. 그림 4
5. 그림 5

정답: 3

해설

중심척수증후군(Central cord syndrome)은 척수 중앙부의 병변으로 인해 발생합니다. 척수 시상로(Spinothalamic tract)의 섬유들은 반대측으로 교차하기 위해 앞백색교차(Anterior white commissure)를 지나는데, 중앙부 병변이 이 교차 섬유들을 침범하면 해당 분절의 양측성 통각 및 온도 감각 소실이 일어납니다. 이때 뒤기둥(Posterior column)은 상대적으로 보존되어 진동 및 위치 감각은 유지되는 '감각 해리'가 나타납니다. 경수(Cervical cord) 부위에 병변이 생길 경우, 양쪽 어깨와 팔을 따라 망토를 걸친 듯한 모양으로 감각이 소실되는 '망토 모양 감각 소실(Cape-like distribution)'이 특징적입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 감각 해리(Sensory dissociation): 특정 감각(통각/온도)은 소실되고 다른 감각(진동/위치)은 보존되는 현상
• 앞백색교차(Anterior white commissure): 척수 시상로 섬유가 교차하는 지점으로 중심척수증후군의 주 병변 부위
• Lamination: 척수 시상로에서 천수(Sacral) 섬유는 가장 바깥쪽에, 경수(Cervical) 섬유는 가장 안쪽에 위치함
• 원인: 주로 경추의 과신전 손상(Hyperextension injury)이나 척수공동증(Syringomyelia)에 의해 발생

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출처: 2021-board2

문제

28세 여자 환자가 3년 전부터 시작된 사지 말단부의 통증과 무한증(anhidrosis)을 주소로 내원하였다. 환자의 피부에서 혈관각화종(angiokeratoma)이 관찰되었고, 안과 검사상 나이테각막(cornea verticillata) 소견이 보였다. 뇌 영상 검사에서 다발성 뇌경색 소견이 동반되었을 때, 이 환자의 진단으로 가장 적절한 것은?

[문제 그림]

1. CADASIL
2. CARASIL
3. Fahr's disease
4. Fabry disease
5. MELAS

정답: Fabry disease

해설

파브리병(Fabry disease)은 리소좀 효소인 α-galactosidase A(GLA)의 결핍으로 인해 당지질인 globotriaosylceramide(Gb3)가 전신 혈관 및 조직에 축적되는 X-연관 열성 유전 질환입니다.

1. 주요 증상:

- 소아/청소년기: 사지 말단 통증(acroparesthesia), 무한증 또는 땀감소증, 혈관각화종(주로 하복부/서혜부), 나이테각막.

- 성인기: 조기 뇌졸중(젊은 나이 발생), 비후성 심근병증, 단백뇨 및 만성 신부전.

1. 진단: 남성에서는 GLA 효소 활성도 측정이 우선이며, 여성은 유전자 검사가 필수적입니다.
2. 치료: 부족한 효소를 보충하는 효소대체요법(ERT) 또는 샤페론 치료를 시행합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• X-연관 열성 유전 (X-linked recessive)
• α-galactosidase A 결핍 → globotriaosylceramide 축적
• 특징적 3징후: Angiokeratoma, Cornea verticillata, Hypohidrosis
• 젊은 나이에 발생하는 원인 불명의 뇌졸중 시 감별 진단 필요
• 뇌 영상에서 척추뇌기저장대확장증(vertebrobasilar dolichoectasia)이 동반되기도 함

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출처: 2021-board2

문제

52세 남자가 두통과 근육통으로 내원하였다. 뇌 MRI와 다리 X-ray 소견이 다음과 같을 때 원인 질환은?

[Brain MRI 소견]

우측 내측 측두엽(Rt. medial temporal lobe)에 낭성 병변이 관찰됨.

[문제 그림]

1. Amoebiasis
2. Cysticercosis
3. Sparganosis
4. Paragonimiasis
5. Schistosomiasis

정답: Cysticercosis

해설

환자는 두통(뇌 병변)과 근육통(근육 병변)을 호소하고 있으며, 영상 검사에서 뇌의 낭성 병변과 다리 근육 내 다발성 석회화 소견이 관찰된다. 이는 갈고리촌충(Taenia solium)의 유충에 감염되어 발생하는 뇌유낭미충증(Neurocysticercosis) 및 근육 유낭미충증의 전형적인 양상이다.

1. 유낭미충증(Cysticercosis): 인체 내에서 유충(Cysticercus cellulosae)이 기생하며 발생한다. 뇌 침범 시 발작, 두통, 국소 신경학적 결손을 일으킬 수 있으며, 근육 침범 시 초기에는 부종과 통증을 유발하고 사멸 후에는 특징적인 '쌀알 모양'의 다발성 석회화를 남긴다.
2. 영상 소견: 뇌 MRI에서는 조영 증강되는 낭성 병변이나 석회화 결절이 보이며, 사지 X-ray에서는 근육을 따라 배열된 다발성 석회화가 특징적이다.
3. 치료: 프라지콴텔(Praziquantel) 또는 알벤다졸(Albendazole)을 투여하며, 뇌부종 조절을 위해 스테로이드를 병용하기도 한다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 유낭미충증은 돼지고기 생식 또는 충란에 오염된 음식 섭취로 감염됨
• 근육 내 다발성 쌀알 모양 석회화(Rice-grain calcification)는 유낭미충증의 특징적 X-ray 소견
• 뇌유낭미충증(NCC)은 성인 발작의 흔한 원인 중 하나임
• 스파르가눔증(Sparganosis)은 주로 피하조직의 이동성 결절로 나타나며 뱀, 개구리 생식과 관련됨
• 폐흡충증(Paragonimiasis)은 뇌 침범 시 비누거품 모양(Soap-bubble) 석회화를 보임