201–220번 문항

2018-board1-10

출처: 2018-board1

문제

뇌간 기능 평가 중 섬모체척수반사(ciliospinal reflex)와 관련된 구조물은?

1. 간뇌
2. 중뇌
3. 뇌교
4. 연수
5. 척수

정답: 5

해설

섬모체척수반사(ciliospinal reflex)는 목이나 상체에 통증 자극을 주었을 때 같은 쪽 동공이 1~2mm 정도 산동되는 현상입니다. 이는 통증 자극이 척수의 교감신경 경로를 자극하여 발생하므로, 뇌간(brainstem)의 기능과는 직접적인 관련이 없습니다. 따라서 뇌사 상태에서도 척수 기능이 보존되어 있다면 이 반사는 나타날 수 있습니다.

1. 동공 수축(부교감신경): 중뇌의 Edinger-Westphal 핵에서 기시하여 제3뇌신경(oculomotor nerve)을 타고 모양체 신경절(ciliary ganglion)을 거쳐 동공괄약근에 도달합니다.
2. 동공 확장(교감신경): 시상하부에서 기시하여 뇌간을 지나 척수의 C8-T2 수준(ciliospinal center of Budge)에서 시냅스한 후, 상경신경절(superior cervical ganglion)을 거쳐 동공산대근에 도달합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 섬모체척수반사는 뇌사 판정 시 뇌간 기능이 아닌 척수 기능을 반영하는 지표로 활용됨
• 교감신경 경로의 2차 뉴런은 척수 C8-T2(Budge's center)에 위치함
• 뇌사 판정 기준: 우리나라 기준에는 포함되나 미국(AAN) 가이드라인에는 필수 항목이 아님
• Horner 증후군 확인 시 교감신경 경로의 병변 위치 파악에 중요함

2018-board1-11

출처: 2018-board1

문제

피부감각분절(dermatome)에서 C4 분절과 직접 접하는 부위는?

1. T1
2. T2
3. T3
4. T4
5. T5

정답: 2

해설

인체의 피부감각분절(dermatome) 지도를 보면, 앞가슴 부위에서 C4 분절 아래로 C5~T1 분절들은 상지로 내려가기 때문에 몸통에서는 C4 분절 바로 아래에 T2 분절이 위치하여 서로 접하게 됩니다. 이는 상지 신경총(brachial plexus)의 형성으로 인해 경추 분절이 팔로 연장되면서 나타나는 현상입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• C4와 T2는 앞가슴(upper chest) 부위에서 경계를 이룸
• C5~T1 분절은 상지(upper extremity)의 피부 감각을 담당함
• 주요 지표: C6(엄지), C7(중지), C8(소지), T4(유두), T10(배꼽)

2018-board1-12

출처: 2018-board1

문제

히스테리성(기능성) 하지 운동 마비를 감별하기 위해 시행할 수 있는 검사는?

1. Patrick 검사
2. Beevor 징후
3. Hoover 검사
4. Oppenheim 징후
5. 가성 바빈스키(Pseudo-Babinski) 징후

정답: 3

해설

기능성 하지 마비(Functional limb weakness)를 감별하는 대표적인 방법은 Hoover 검사입니다. 이 검사는 불수의적인 대측 하지의 움직임을 이용합니다. 정상인이나 기질적 마비 환자는 한쪽 고관절을 굴곡(flexion)할 때 반대쪽 고관절이 불수의적으로 신전(extension)되는 현상이 나타납니다. 만약 환자가 마비되었다고 주장하는 다리를 들려고 할 때(고관절 굴곡), 정상인 반대쪽 다리 뒤꿈치에서 바닥을 누르는 힘(신전)이 느껴지지 않거나, 반대로 정상인 다리를 들 때 마비되었다는 다리 뒤꿈치에서 강한 압박이 느껴진다면 기능성 마비를 시사합니다. 이는 척수 중간뉴런(spinal interneuron)의 활성화에 의한 생리적 기전을 바탕으로 합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Hoover sign: 기능성(심인성) 하지 마비 진단의 핵심 지표
• 기전: 한쪽 고관절 굴곡 시 반대쪽 고관절의 불수의적 신전(Spinal interneuron activation)
• Patrick test: 고관절 자체의 병변이나 천장관절 장애 확인
• Beevor sign: 복직근 마비 시 배꼽이 정상 측으로 치우치는 현상(T10 수준 척수 손상 등)
• Oppenheim sign: 경골을 따라 아래로 긁을 때 나타나는 병적 반사(UMN lesion)

2018-board1-13

출처: 2018-board1

문제

57세 여자 환자가 진동감각검사를 받았다. 양측 무릎 및 엄지발가락은 정상이었으나, 우측 발목에서만 감각 저하가 나타났을 때 의심되는 병변의 위치는?

1. Brainstem
2. Spinal cord
3. Peripheral nerve
4. Dorsal root ganglion
5. Somatosensory cortex

정답: 5

해설

국소적인 감각 장애(focal sensory deficit)는 흔히 말초신경 병변을 먼저 의심하게 되나, 대뇌 피질의 감각 영역(somatosensory cortex)에 국소적 병변이 발생했을 때도 나타날 수 있습니다.

1) 뇌줄기(Brainstem): 뇌신경 징후가 동반되지 않았으며, 뇌줄기 병변 시에는 대개 반대측 몸 전체의 감각 저하가 나타나므로 특정 관절(발목)에 국한된 증상을 설명하기 어렵습니다.

2) 척수(Spinal cord): 척수 병변은 대개 특정 피절(dermatome) 이하의 감각 수준(sensory level)을 보이거나 운동 약화가 동반되는데, 본 증례는 매우 국소적입니다.

3) 말초신경(Peripheral nerve): 발목에만 국한된 감각 저하를 일으키려면 특정 신경(예: superficial peroneal nerve 등)의 단독 손상이 있어야 하나, 통증이나 이상감각(tingling) 등에 대한 언급이 없고 양상 또한 전형적이지 않습니다.

4) 등쪽뿌리신경절(DRG): 신경근 병증(radiculopathy) 형태의 방사통이나 광범위한 감각 이상이 동반되는 경우가 많습니다.

5) 감각피질(Somatosensory cortex): 대뇌의 일차 감각 영역(Brodmann area 1, 2, 3)은 신체 부위별로 정교하게 배열(homunculus)되어 있습니다. 따라서 피질의 특정 부위에 작은 경색이나 병변이 생기면 발목과 같이 매우 국소적인 부위의 감각 저하만 단독으로 발생할 수 있습니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Sensory homunculus: 대뇌 피질의 부위별 감각 담당 구역을 이해해야 함
• Cortical sensory loss의 특징: 국소적(focal)이면서도 말초신경이나 척수 분절로 설명되지 않는 분포를 보일 수 있음
• 감별 진단: 국소 증상 시 Peripheral nerve lesion과 Cortical lesion을 반드시 감별해야 함

2018-board1-14

출처: 2018-board1

문제

19세 남자가 좌측 손의 간대발작이 약물로 조절되지 않아 내원하였다. MRI 결과 우측 운동피질(motor cortex)에 종양성 병변이 관찰되었다. 신경학적 검사상 좌측 손목 근력이 Grade 4로 저하된 것 외에 특이 소견은 없었다. 병변 절제를 위한 수술 중 모니터링(intraoperative monitoring) 시 필요한 검사는?

1. TCD
2. EEG
3. VEP
4. MEP
5. BAEP

정답: 4

해설

우측 운동피질(motor cortex) 부위의 종양 절제술 시, 운동 경로(motor pathway)의 손상을 방지하고 기능을 보존하기 위해 수술 중 운동유발전위(MEP) 모니터링이 필수적이다. MEP는 피질척수로(corticospinal tract)를 직접 자극하여 척수나 근육에서 반응을 기록함으로써 운동 기능의 온전성을 실시간으로 평가한다. 통상적으로 정중신경 체성감각유발전위(median SEP)의 위상 반전(phase reversal)을 통해 중심고랑(central sulcus)의 위치를 먼저 확인한 후, 직접 피질 자극(DCS)이나 경두개 MEP를 통해 운동 영역을 모니터링한다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 운동피질 및 피질척수로 인접 병변 수술 시 MEP 모니터링 필수
• SEP 위상 반전(Phase reversal): 수술 중 중심고랑(Central sulcus) 확인에 사용
• TCD/EEG: 경동맥 내막 절제술(CEA) 시 혈류 및 뇌파 변화 감시
• BAEP: 소뇌교각부(CPA) 종양 수술 시 청신경 보존을 위해 사용
• VEP: 뇌하수체 종양 등 시각 경로 인접 수술 시 고려

2018-board1-15

출처: 2018-board1

문제

좌측 눈꺼풀처짐(ptosis)과 축동(miosis)이 관찰된다. 양쪽 이마와 얼굴의 땀 분비는 정상이라고 할 때, 병변의 위치는?

1. Hypothalamus
2. Upper thoracic
3. Paraspinal ganglion
4. Preganglionic sympathetic
5. Postganglionic sympathetic

정답: 5

해설

호너증후군(Horner syndrome)은 교감신경 경로의 병변으로 인해 발생하며, 눈꺼풀처짐, 축동, 무한증이 특징이다. 무한증의 분포는 병변의 위치를 파악하는 데 중요한 단서가 된다. 얼굴의 땀 분비를 담당하는 교감신경 섬유는 상경추신경절(superior cervical ganglion)에서 분지되어 바깥목동맥(external carotid artery)을 따라 주행한다. 반면, 동공 확대와 이마 중앙부의 땀 분비를 담당하는 섬유는 속목동맥(internal carotid artery)을 따라 주행한다. 따라서 상경추신경절 이후의 병변인 신경절후(postganglionic) 병변에서는 얼굴 대부분의 땀 분비가 정상으로 유지되거나 이마 중앙부에만 국한된 무한증이 나타난다. 지문에서 얼굴 땀 분비가 정상이라고 하였으므로 병변은 신경절후 교감신경 경로에 위치한다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 1차(중추성) 병변: 시상하부~척수(C8-T2), 반신 무한증 동반 가능
• 2차(절전) 병변: 척수~상경추신경절, 얼굴 전체 무한증(Pancoast 종양 등)
• 3차(절후) 병변: 상경추신경절 이후, 무한증이 없거나 이마 중앙에 국한(경동맥 박리, 해면정맥동 병변 등)
• 얼굴 땀 분비 섬유는 바깥목동맥(ECA)을, 동공 확대 섬유는 속목동맥(ICA)을 따라 주행함

2018-board1-16

출처: 2018-board1

문제

59세 남자 간암 환자가 갑자기 요통과 보행 장애가 생겨 내원하였다. 신체 진찰 결과 우측 마비, 우측 배꼽 아래 감각 저하, 좌측 엄지손가락 감각 저하를 보였다. 척추 전이를 의심하여 척추 MRI를 촬영한다면 어느 부위를 촬영해야 하는가?

1. 경추
2. 요추
3. 요천추
4. 흉추 상부
5. 흉추 하부

정답: 1

해설

환자는 우측 마비와 함께 우측 배꼽 아래(T10 수준) 및 좌측 엄지손가락(C6 수준)의 감각 저하를 보이고 있습니다. 감각 저하가 나타나는 가장 상위 분절이 C6이므로, 병터는 최소한 경추 부위에 위치해야 상지와 하지의 증상을 모두 설명할 수 있습니다. 척수 병터의 수준을 결정할 때는 증상이 나타나는 가장 높은 분절을 기준으로 검사 범위를 정해야 합니다.

[핵심 요약]

• 척수 병변의 국소화(Localization) 시 가장 상위의 신경학적 결손 부위를 기준으로 한다.
• 엄지손가락 감각 저하는 C6 피부분절(Dermatome)에 해당한다.
• 배꼽 수준의 감각 저하는 T10 피부분절에 해당한다.
• 상지와 하지 증상이 동반된 경우 경추(Cervical) 병변을 우선적으로 의심해야 한다.

2018-board1-17

출처: 2018-board1

문제

뇌의 발달 중 피질 형성 과정에서 증식(proliferation)에 문제가 있는 경우는?

1. Heterotopia
2. Lissencephaly
3. Schizencephaly
4. Balloon cell cortical dysplasia
5. Polymicrogyria

정답: 4

해설

피질 발달 장애(Malformations of Cortical Development, MCD)는 크게 세 단계의 장애로 분류됩니다.

1. 세포 증식 및 분화 장애(Abnormal proliferation or apoptosis): 신경세포의 수와 종류를 결정하는 단계의 문제로, 미세뇌증(Microcephaly), 거대뇌증(Megalencephaly), 국소 피질 이형성증(Focal Cortical Dysplasia, FCD) 등이 포함됩니다. 특히 Balloon cell을 동반하는 FCD Type IIb는 이 단계의 장애로 분류됩니다.
2. 신경세포 이동 장애(Abnormal neuronal migration): 신경세포가 뇌실 주변에서 피질로 이동하는 과정의 문제로, 뇌이회결손(Lissencephaly), 이행성 회백질 이형성증(Heterotopia) 등이 해당합니다.
3. 피질 조직화 장애(Abnormal cortical organization): 이동 후 피질 층을 형성하고 시냅스를 만드는 과정의 문제로, 다소회뇌증(Polymicrogyria), 뇌갈림증(Schizencephaly) 등이 포함됩니다.

따라서 Balloon cell cortical dysplasia는 증식 단계의 장애에 해당합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• MCD 분류: Proliferation(증식) -> Migration(이동) -> Organization(조직화)
• Proliferation 장애: FCD (특히 Type II), Micro/Megalencephaly, Hemimegalencephaly
• Migration 장애: Lissencephaly, Heterotopia, Cobblestone malformation
• Organization 장애: Polymicrogyria, Schizencephaly
• FCD Type IIb의 특징적 소견: Balloon cells, Dysmorphic neurons

2018-board1-18

출처: 2018-board1

문제

다음 가계도 기호 중 옳은 것을 모두 고르면?

[문제 그림]

그림 설명: 1번(색칠된 사각형), 2번(중앙에 점이 있는 사각형), 3번(삼각형 내 남성 기호), 4번(사선이 그어진 사각형), 5번(사선이 그어진 작은 원)

1. ① (그림 1번 기호)
2. ② (그림 2번 기호)
3. ③ (그림 3번 기호)
4. ④ (그림 4번 기호)
5. ⑤ (그림 5번 기호)

정답: 2, 4

해설

가계도 기호의 정의에 대한 문제입니다.

1) 색이 칠해진 사각형은 질환에 이환된 남성(Affected male)을 의미합니다.

2) 사각형 내부에 점이 있는 것은 X-연쇄 열성 유전병의 보인자(Carrier) 남성을 의미할 수 있으나, 통상적으로 이 기호는 보인자를 나타냅니다.

3) 작은 삼각형은 자연유산(Spontaneous abortion)을 의미하며, 내부에 성별 기호가 있을 경우 해당 성별의 유산을 뜻합니다.

4) 사각형에 사선이 그어진 것은 사망한 남성(Deceased male)을 의미합니다.

5) 원형에 사선이 그어진 것은 사망한 여성(Deceased female)을 의미하며, 사선이 그어진 작은 기호는 사산(Stillbirth)을 의미하기도 합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 사각형은 남성, 원형은 여성을 의미함
• 색이 채워진 기호는 질환 이환자(Affected)를 의미함
• 기호 중앙의 점은 보인자(Carrier)를 의미함
• 기호 위의 사선은 사망(Deceased)을 의미함
• 작은 삼각형은 유산(Abortion)을 의미함

2018-board1-19

출처: 2018-board1

문제

근위부 내경동맥(proximal ICA) 폐쇄 시, 두개외에서 두개내로의 측부 순환(collateral circulation)에 관여하는 혈관으로 TFCA 사진에서 표시된 것은?

1. Lingual artery
2. Facial artery
3. Superficial temporal artery
4. Maxillary artery
5. Occipital artery

정답: 3

해설

내경동맥(ICA) 폐쇄 시 외경동맥(ECA)을 통한 주요 측부 순환 경로는 다음과 같습니다. 1) 안동맥(Ophthalmic artery) 경로: ECA의 분지인 얼굴동맥(Facial a.)이나 상악동맥(Maxillary a.)의 말단 분지들이 안동맥과 연결되어 혈류를 역행시켜 ICA로 공급합니다. 2) 천측두동맥(Superficial temporal artery, STA) 경로: STA의 분지들이 안동맥의 분지인 상안와동맥(Supraorbital a.) 등과 문합을 형성합니다. 문제에서 제시된 TFCA 영상에서 지표가 가리키는 혈관은 천측두동맥(STA)으로, 이는 두피를 지나 안동맥 분지들과 연결되어 뇌혈류 유지에 기여합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• ICA 폐쇄 시 3대 측부 순환: 윌리스환(Circle of Willis), 안동맥(Ophthalmic a.), 연막 측부 순환(Leptomeningeal collateral)
• ECA-ICA 측부 순환의 핵심 매개체는 안동맥(Ophthalmic artery)임
• STA-MCA bypass 수술은 이러한 자연적 측부 순환 원리를 이용한 혈관 재개통술임
• Maxillary artery의 분지인 middle meningeal artery도 측부 순환에 관여할 수 있음

2018-board1-22

출처: 2018-board1

문제

76세 여성이 1시간 전 발생한 우측 위약감과 언어장애로 내원하였다. 과거력상 고혈압과 심방세동이 있으며, 2주 전 위궤양 출혈로 치료받은 적이 있다. 내원 시 NIHSS는 18점이었고, 뇌 MRI 및 혈관 조영술에서 왼쪽 중간뇌동맥(Lt. MCA) 폐쇄가 확인되었다. 다음 중 적절한 치료는?

1. 아스피린
2. 헤파린
3. 정맥 혈전용해제(IV tPA)
4. 동맥 내 혈전제거술(Intra-arterial thrombectomy)
5. 정맥 혈전용해제 및 동맥 내 혈전제거술

정답: 4

해설

본 환자는 증상 발생 1시간 만에 내원하여 시간상으로는 정맥 혈전용해제(IV tPA) 투여 대상(4.5시간 이내)이나, 2주 전 위궤양 출혈 과거력이 있어 금기 사항에 해당합니다. 최근 3주 이내의 위장관 출혈은 tPA 투여의 상대적 금기(AHA/ASA 가이드라인 기준 Class III, Harm)에 해당하여 출혈 위험이 높습니다. 반면, 큰 혈관 폐쇄(LVO)가 확인된 NIHSS 18점의 중증 뇌경색 환자이므로, tPA 금기 환자에서 효과적인 대안인 동맥 내 혈전제거술(EVT)을 단독으로 시행하는 것이 가장 적절합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• IV tPA 금기: 3주 이내의 위장관(GI) 또는 비뇨기계 출혈
• IV tPA 금기: 3개월 이내의 중증 두부 외상 또는 뇌경색
• IV tPA 금기: 14일 이내의 주요 수술(Major surgery)
• 동맥 내 혈전제거술(EVT) 적응증: 증상 발생 6시간 이내(최근 24시간까지 확장), NIHSS 6점 이상, ASPECT score 6점 이상, 대혈관 폐쇄(ICA, MCA M1 등)
• tPA 금기 사항이 있더라도 EVT 적응증에 해당하면 즉시 혈전제거술을 고려해야 함

2018-board1-23

출처: 2018-board1

문제

다음 TCD 소견을 보고 가능한 질환은?

* TCD flow phase 및 MFV값 제시 (단위: cm/s): 정상 방향 phase, 혈류값만 증가되어 있는 양상, PI는 모두 0.8 이하

• Rt. MCA: 108, Lt. MCA: 106
• Rt. ACA: 104, Lt. ACA: 102
• Vertebral artery: 80

1. Renal failure
2. Hypothyroidism
3. Moyamoya disease
4. Iron deficiency anemia
5. Arteriovenous malformation

정답: 4

해설

제시된 TCD 소견에서 양측 MCA, ACA 및 VA의 평균 혈류 속도(MFV)가 정상 범위(MCA < 80, ACA < 80, VA < 50 cm/s)를 상회하여 전반적으로 증가해 있습니다. 또한 박동지수(PI)가 0.8 이하로 낮게 유지되면서 혈류 방향이 정상인 점은 국소적인 협착보다는 전신적인 원인에 의한 고심박출 상태나 혈액 점도 감소를 시사합니다.

빈혈(Anemia)은 혈액의 점도를 낮추고 보상적인 심박출량 증가를 유도하여 전반적인 뇌혈류 속도를 상승시키는 대표적인 원인입니다. 갑상선기능항진증 또한 유사한 소견을 보일 수 있으나, 보기 중에는 철결핍성 빈혈(Iron deficiency anemia)이 가장 적절합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 정상 M1 분절의 MFV는 빈혈이 없는 성인에서 100cm/s를 초과하지 않음
• 전반적인 혈류 속도 증가 원인: 빈혈, 갑상선기능항진증, 발열, PaCO2 상승
• 전반적인 혈류 속도 감소 원인: 뇌압(ICP) 상승, 적혈구증가증(Polycythemia), 저탄산혈증
• PI(Pulsatility Index) 정상치: 0.6~1.2 (저항이 낮아지면 감소, 뇌압 상승 시 증가)

2018-board1-24

출처: 2018-board1

문제

72세 여성, 좌측 상하지 위약감 및 반맹을 주소로 내원하였다. 다음 영상 소견을 바탕으로 TOAST 분류에 따른 적절한 원인(Etiology)을 고르시오.

[영상 소견 요약]

• MRI: 우측 상부 측두-후두엽(sup. temporo-occipital), 측두-두정엽(temporo-parietal), 후두엽 피질(occipital cortical) 경색 (전반적인 우측 PCA 영역 경색)
• TFCA: 우측 두개외 혈관(Rt. extracranial artery, vertebral artery 기부로 추정)의 심한 협착(severe stenosis), 그 외 두개내 혈관은 특이 소견 없음.

1. Cardioembolism
2. Large artery atherosclerosis
3. Small artery disease
4. Undetermined etiology
5. Other determined etiology

정답: 2

해설

환자는 우측 PCA(뒤대뇌동맥) 영역에 해당하는 다발성 피질 경색 소견을 보이고 있으며, 혈관 조영술(TFCA)에서 해당 병변을 유발할 수 있는 우측 두개외 혈관(Extracranial artery, 특히 Vertebral artery)의 50% 이상 유의한 협착(severe stenosis)이 확인되었습니다. TOAST 분류 기준에 따라, 해당 피질 영역의 경색을 설명할 수 있는 적절한 대혈관 협착이 존재하고 심장색전원인이 배제된다면 'Large artery atherosclerosis'로 진단합니다. 다만, 실제 임상에서 심장색전증에 대한 평가가 완전히 이루어지지 않았거나 두 가지 이상의 원인이 중첩될 경우 'Undetermined'로 분류될 여지가 있으나, 시험 문제의 맥락상 명확한 혈관 협착 제시 시 2번을 우선적으로 고려합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• TOAST 분류: LAA(Large-artery atherosclerosis), CE(Cardioembolism), SVO(Small-vessel occlusion), OD(Other determined), UD(Undetermined).
• LAA 진단 기준: 해당 뇌 영역을 공급하는 대뇌동맥 또는 피질 공급 혈관의 50% 이상 협착 혹은 폐색.
• PCA 영역 경색 시 척추동맥(Vertebral artery) 또는 기저동맥(Basilar artery)의 병변 확인이 필수적임.
• Undetermined(UD)의 세부 분류: 원인 미상(Negative), 두 가지 이상의 원인 공존(Two or more), 불완전한 검사(Incomplete).

2018-board1-25

출처: 2018-board1

문제

34세 여자 환자가 오른쪽 다리에 석고 붕대를 하고 있던 중 우측 종아리에 통증과 부종이 발생하였다. 이틀 뒤 심한 기침을 하던 도중 갑자기 왼쪽 반신마비가 발생하였으며, 시행한 뇌 MRI에서 양측 대뇌의 다발성 급성 뇌경색 소견이 관찰되었다. 다음 중 시행해야 하는 검사는?

1. Chest CT
2. Hyperemia test
3. Coronary angiography
4. Antiphospholipid antibody test
5. TCD with agitated saline infusion test

정답: 5

해설

석고 붕대 고정으로 인한 심부정맥 혈전증(DVT)이 발생한 상태에서 기침(Valsalva maneuver 효과) 시 우좌 션트(R-L shunt)를 통해 혈전이 역설적 뇌색전증(paradoxical embolism)을 일으킨 사례입니다. 젊은 연령에서 명확한 원인 없이 다발성 뇌경색이 발생하거나, DVT와 동반된 경우 열린타원구멍(PFO)을 의심해야 합니다. 초조생리식염수 검사(agitated saline test)를 동반한 뇌혈류초음파(TCD)는 미세색전신호(MES)를 검출하여 우좌 션트 여부를 확인하는 유용한 선별 검사입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 역설적 뇌색전증(Paradoxical embolism): 정맥계의 혈전이 PFO 등을 통해 동맥계로 유입되어 발생
• PFO 진단: 식도경유심초음파(TEE)가 표준 검사(Gold standard)이나, TCD가 선별 검사로 유용함
• Valsalva maneuver: 우심방 압력을 높여 우좌 션트를 유발하거나 증폭시킴
• Cardiac vs. Pulmonary shunt 감별: MES 출현 시점이 심장 션트는 대개 3~5주기 이내(빠름), 폐 션트는 그 이후(늦음)

2018-board1-26

출처: 2018-board1

문제

35세 여자로, 재발성 자연 유산(spontaneous abortion), 심부정맥 혈전증(deep vein thrombosis)의 병력이 있었으며 갑자기 발생한 신경학적 증상으로 내원하여 뇌경색이 확인되었다. 이 환자의 진단을 위해 추가적으로 시행할 검사 중 가장 적절한 것은?

1. VDRL
2. Homocysteine
3. Lipoprotein (a)
4. Rheumatoid factor
5. Lupus anticoagulant

정답: 5

해설

젊은 여성에서 반복적인 유산, 정맥 혈전증(DVT), 그리고 동맥 혈전증(뇌경색)이 동반된 경우 항인지질항체증후군(Antiphospholipid Syndrome, APS)을 가장 먼저 의심해야 한다. APS의 진단을 위해서는 임상적 기준(혈전증 또는 임신 합병증)과 함께 검사실 기준(항인지질항체 양성)을 만족해야 한다. 진단에 필요한 주요 혈액 검사로는 루푸스 항응고제(Lupus anticoagulant, LA), 항카디오리핀 항체(Anticardiolipin antibody, aCL), 항베타2-당단백1 항체(Anti-β2-glycoprotein I antibody)가 있다. VDRL의 경우 APS 환자에서 위양성(false positive)으로 나타날 수 있으나 확진 검사는 아니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• APS 진단 기준: 임상적 기준(동맥/정맥 혈전증, 임신 합병증) + 검사실 기준(LA, aCL, anti-β2GP1 중 하나 이상 12주 간격 2회 이상 양성)
• 젊은 연령(40세 미만)의 뇌졸중 환자에서 반드시 고려해야 할 감별 진단
• 이차 예방: APS 진단 기준을 만족하는 뇌졸중 환자에게는 와파린(INR 2.0~3.0) 투여를 권고함
• 임신 중 치료: 와파린은 기형 유발 위험으로 금기이며, 저용량 아스피린과 저분자량 헤파린(LMWH)을 사용

2018-board1-27

출처: 2018-board1

문제

87세 남자 환자가 4시간 전 발생한 우측 편마비와 실어증으로 내원하였다. 내원 직후 시행한 뇌 CT에서 뇌출혈은 관찰되지 않았다. 다음 중 정맥 내 혈전용해술(IV tPA)의 적응증이 되는 것은?

1. 87세 남자
2. NIHSS 27
3. 와파린 복용
4. 확장성 심근병증
5. 1개월 전 두부 외상

정답: 라

해설

증상 발생 후 3시간에서 4.5시간 사이(Extended window)에 IV tPA를 투여할 때는 일반적인 적응증 외에 추가적인 상대적 제외 기준(Relative exclusion criteria)이 적용된다.

1. 80세 초과(가: 87세)
2. 중증 뇌졸중(나: NIHSS > 25)
3. INR 수치와 관계없이 경구 항응고제 복용 중(다: 와파린 복용)
4. 당뇨와 뇌졸중 기왕력이 모두 있는 경우

위 항목들은 3~4.5시간 군에서는 제외 기준에 해당한다. 또한 3개월 이내의 심한 두부 외상(마: 1개월 전)은 3시간 이내 투여 시에도 절대적 금기 사항이다. 확장성 심근병증(라)은 tPA 투여의 금기 사항이 아니므로 적응증이 될 수 있다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• IV tPA 투여 시간대별 기준 차이 숙지 (0~3시간 vs 3~4.5시간)
• 3~4.5시간 창(Extended window)의 상대적 금기: 80세 초과, NIHSS > 25, 경구 항응고제 복용, 당뇨+뇌졸중 과거력
• 최근 3개월 이내의 중대한 두부 외상이나 뇌졸중은 절대적 금기
• 심장 내 점액종(Myxoma)이나 좌심실 내 혈전 등은 주의가 필요하나 확장성 심근병증 자체는 금기가 아님

2018-board1-28

출처: 2018-board1

문제

50세 여자. 10분간 지속된 왼쪽 팔다리의 마비로 내원하였다. 환자의 언니가 뇌혈관 기형으로 인한 뇌경색으로 치료받은 과거력이 있다고 한다. 다음은 환자의 MRI 소견이다. 시행하여야 할 검사는?

[문제 그림]

1. TREX1 gene
2. HTRA1 gene
3. RNF213 gene
4. NOTCH3 gene
5. A3243G mutation

정답: RNF213 gene

해설

환자는 일시적인 국소 신경학적 결손(TIA 양상)으로 내원하였으며, 가족력(언니의 뇌혈관 기형 및 뇌경색)이 있는 상태에서 MRI상 양측 내경동맥(ICA) 말단부의 협착과 기저부의 이상 혈관망(moyamoya vessels)이 관찰되어 모야모야병(Moyamoya disease)으로 진단할 수 있습니다. 모야모야병은 아시아인에서 흔하며 약 10~15%에서 가족력을 보입니다. 최근 연구에 따르면 17번 염색체에 위치한 RNF213 유전자가 한국 및 일본의 모야모야병 환자에서 강력한 감수성 유전자(susceptibility gene)로 확인되었습니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 모야모야병(Moyamoya disease): 양측 원위부 ICA 및 근위부 MCA/ACA의 진행성 협착과 기저부 이상 혈관망 형성
• RNF213 유전자: 한국인 모야모야병의 가장 중요한 유전적 요인 (p.Arg4810Lys 변이)
• 연령 분포: 10세 이하 소아와 40~50대 성인의 Bimodal peak
• 임상 양상: 소아는 주로 허혈성(TIA, 뇌경색), 성인은 출혈성 뇌졸중 빈도가 상대적으로 높음
• 감별 진단: CADASIL(NOTCH3), CARASIL(HTRA1), MELAS(A3243G), RVCL(TREX1)

2018-board1-29

출처: 2018-board1

문제

30세 여자가 3일 전부터 시작된 두통 후 갑작스러운 의식 소실과 경련으로 내원하였다. 환자는 경구 피임제를 복용 중이었다. 적절한 치료는?

[문제 그림]

MRI DWI 영상에서 양측 시상(thalamus)과 뇌량팽대(splenium) 부위에 고신호강도(HSI) 병변이 관찰됨.

1. 헤파린
2. 아스피린
3. 스테로이드
4. IV tPA
5. IVIg

정답: 헤파린

해설

경구 피임제 복용 중인 젊은 여성에서 발생한 두통, 의식 소실, 경련 및 영상 검사상 양측 시상(thalamus)과 뇌량팽대(splenium) 부위의 병변은 심부 뇌정맥 혈전증(Deep Cerebral Venous Thrombosis)을 강력히 시사합니다. 뇌정맥 혈전증의 1차 치료는 항응고 요법입니다. 비분획 헤파린(Unfractionated heparin) 또는 저분자량 헤파린(LMWH)을 사용하며, 뇌출혈이 동반된 경우에도 항응고제 사용은 비교적 안전하고 권고됩니다. 경련이 동반된 경우 항경련제 투여가 필요하며, 안압 상승 시 이에 대한 조절이 병행되어야 합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 뇌정맥 혈전증(CVT)의 위험 인자: 경구 피임약, 임신, 산욕기, 탈수, 응고 장애 등
• 영상 소견: CT/MRI에서 빈 델타 징후(Empty delta sign), 양측 시상 또는 피질하 부종/출혈
• 치료 원칙: 1차는 항응고제(Heparin), 반응 없을 시 혈전용해술이나 혈전제거술 고려
• 동반된 뇌출혈이 있더라도 항응고제 투여가 금기는 아님
• 스테로이드는 뇌정맥 혈전증 치료에 권고되지 않음

2018-board1-30

출처: 2018-board1

문제

54세 남자가 12시간 전 발생한 좌측 편마비로 내원하였다. 의식은 졸린(drowsy) 상태이며, 동공 반사와 동공 크기는 정상이다. 다음 뇌 CT 소견을 바탕으로 시행할 적절한 치료는?

[문제 그림]

1. 혈압 강하
2. 항응고제 투여
3. 항뇌전증약 정맥 주사
4. 동맥 내 혈전 제거술
5. 감압 반두개 절제술

정답: 5

해설

환자는 우측 중대뇌동맥(MCA) 영역의 광범위한 뇌경색 소견을 보이며, 의식 수준 저하(drowsy)가 동반된 악성 중대뇌동맥 증후군(Malignant MCA syndrome) 상태이다. 증상 발생 48시간 이내이며, CT상 MCA 영역의 50% 이상을 침범하는 광범위한 허혈성 변화와 부종에 의한 정중선 이동(midline shift)이 관찰되므로, 뇌탈출을 방지하고 사망률을 낮추기 위해 감압 반두개 절제술(Decompressive hemicraniectomy)을 시행해야 한다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 악성 중대뇌동맥 증후군(Malignant MCA syndrome)은 대개 증상 발생 2~5일 사이에 뇌부종이 최고조에 달하며 뇌탈출로 이어진다.
• 감압술 적응증: 60세 이하(강력 권고) 또는 60세 초과, NIHSS > 15점, 의식 수준 저하, CT상 MCA 영역 50% 이상 침범.
• 수술 시점: 증상 발생 후 48시간 이내에 시행할 때 예후가 가장 좋다.
• 감압술은 사망률을 유의하게 낮추지만, 생존자 중 상당수가 중등도 이상의 장애를 가질 수 있음을 보호자에게 설명해야 한다.

2018-board1-31

출처: 2018-board1

문제

24세 남자가 어지럼으로 내원하였다. 축구를 하다가 갑자기 오른쪽 뒷목에 통증이 발생하였으며, 이후 어지럼과 왼쪽 팔다리의 통각 및 온도감각이 저하되었다. 상기 환자에서의 치료 방침은?

[문제 그림]

1. Statin
2. 항응고제
3. 경과 관찰
4. 항혈소판제
5. 혈관성형술 및 스텐트 삽입술

정답: 2, 4

해설

환자는 외상(축구) 후 발생한 경부 통증과 교차성 감각 저하(오른쪽 얼굴 및 왼쪽 팔다리 추정)를 동반한 외측 연수 증후군(Wallenberg syndrome) 소견을 보입니다. 이는 척추동맥 박리(Vertebral Artery Dissection)에 의한 뇌경색으로 진단할 수 있습니다.

경부 동맥 박리의 일차 치료는 항혈전 요법입니다. CADISS 연구 등 최신 지침에 따르면 항혈소판제와 항응고제 간의 뇌졸중 재발률 및 사망률 차이는 유의미하지 않은 것으로 보고되었습니다. 따라서 두 약제 모두 초기 치료로 선택 가능합니다. 혈관 내 중재술은 약물 치료에도 불구하고 허혈 증상이 반복되거나 박리 동맥류가 커지는 경우에 한하여 고려합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 경부 동맥 박리(Cervical Artery Dissection)는 젊은 층 뇌졸중의 주요 원인 중 하나임.
• 항혈소판제와 항응고제(Warfarin 등)의 효과는 대등하며, 출혈 위험 등을 고려하여 선택함.
• 두개 내 박리(Intracranial dissection)의 경우 지주막하 출혈 위험이 있다면 항응고제 사용에 주의가 필요함.
• 대부분의 박리된 혈관은 시간이 지나며 자연적으로 재개통되는 경우가 많음.