1041–1060번 문항

2022-board1-6

출처: 2022-board1

문제

25세 남자가 오토바이 사고 후 의식이 없는 상태로 내원하였다. 다음 중 가능성이 가장 높은 진단명은?

1. Cerebral infarct
2. Venous thrombosis
3. Diffuse axonal injury
4. Demyelinating disease
5. Cerebral concussion

정답: Diffuse axonal injury

해설

두부 외상 후 뇌 내의 뚜렷한 종괴나 혈류 이상(출혈 등)이 확인되지 않음에도 불구하고 6시간 이상의 장기간 의식 저하가 지속되는 경우 광범위 축삭 손상(Diffuse Axonal Injury, DAI)을 가장 먼저 의심해야 한다. 이는 가속-감속 손상에 의한 전단력(shearing force)으로 인해 신경축삭들이 광범위하게 손상되어 발생한다. 뇌진탕(Concussion)은 구조적 손상이 없으며 의식 소실이 있더라도 대개 일시적이고 정상 회복되는 반면, DAI는 심한 의식 장애와 후유증을 남기는 경우가 많다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 광범위 축삭 손상(DAI)의 정의: 외상 후 6시간 이상의 의식 소실
• 기전: 가속/감속 손상에 의한 축삭의 전단 손상(Shearing injury)
• 진단: 초기 CT는 정상일 수 있으나, MRI(특히 GRE, SWI 기법)에서 미세 출혈 소견 관찰
• 호발 부위: 대뇌 피질-백질 경계부, 뇌량(Corpus callosum), 상부 뇌줄기(Brainstem)

2022-board1-7

출처: 2022-board1

문제

76세 남성 환자가 의식 소실 상태로 내원하였다. 내원 후 시행한 뇌파 검사에서 30분 이상 평탄 뇌파가 관찰되었고, 자발 호흡은 없었으며 뇌간 반사는 모두 소실된 상태였다. 3일째 시행한 무호흡 검사에서 100% 산소를 10분 동안 인공호흡기로 흡인시킨 후 이산화탄소분압(PaCO2)은 40mmHg로 확인되었다. 이후 인공호흡기를 제거한 상태에서 100% 산소 6L/min을 공급하며 관찰한 결과, 3분 후 PaCO2는 61mmHg로 확인되었다. 이 환자의 뇌사 판정을 위해 필요한 다음 과정은?

(Brain CT: SAH + IVH)

[문제 그림]

설명: 뇌 전산화 단층촬영(Brain CT) 영상에서 지주막하 출혈(SAH)과 뇌실 내 출혈(IVH)이 관찰됨.

1. 현재 뇌사로 판정할 수 있다
2. 무호흡 검사가 부적절하여 대체 보조검사가 필요하다
3. 뇌실 내 배액술을 시행하고 24시간 후에 다시 검사한다
4. 6시간 후 무호흡 검사를 다시 시행한다
5. 24시간 동안 목표 체온 요법을 시행 후 다시 검사한다

정답: 4

해설

뇌사 판정은 선행 조건 충족 확인, 뇌간 반사 소실 확인, 무호흡 검사의 과정을 거치며, 이를 일정 시간 간격을 두고 2회 반복하여 시행해야 합니다.

1. 선행 조건: 원인 질환(SAH, IVH)이 확실하며 치료 가능한 가역적 원인이 배제되어야 합니다.
2. 무호흡 검사: 100% 산소 공급 후 인공호흡기를 제거하고 자발 호흡 여부를 관찰합니다. PaCO2가 50mmHg 이상(국내 기준) 상승함에도 자발 호흡이 없으면 양성으로 판정합니다. 본 증례에서는 PaCO2 61mmHg로 양성 조건을 만족했습니다.
3. 재확인: 성인(만 6세 이상)의 경우, 1차 판정 후 6시간이 경과한 뒤에 2차 판정(임상 검사 및 무호흡 검사 재시행)을 수행해야 합니다. 이후 뇌파 검사에서 평탄 뇌파를 재확인하여 최종 뇌사 판정 위원회에서 결정합니다.

[핵심 요약]

• 뇌사 판정 간격: 만 6세 이상 성인은 6시간, 1세~6세 미만은 24시간, 생후 2개월~1세 미만은 48시간 간격으로 2회 시행
• 무호흡 검사 양성 기준: 자발 호흡이 없으면서 PaCO2 50mmHg 이상 상승 (미국 기준은 60mmHg 이상 또는 기저치 대비 20mmHg 이상 상승)
• 무호흡 검사 중단 조건: 자발 호흡 출현, 수축기 혈압 90mmHg 미만 저하, 산소포화도 저하, 심각한 부정맥 발생 시
• 뇌파 검사: 뇌사 판정 과정에서 1회 이상 시행하며, 30분 이상 평탄 뇌파(isoelectric EEG)가 유지되어야 함

2022-board1-7-1

출처: 2022-board1

문제

뇌사 판정 과정 중 무호흡 검사(Apnea test)를 시행하기에 부적절하거나 결과를 확인하기 어려워, 이를 대체할 수 있는 보조 검사가 필요한 경우는?

1. 자발 호흡이 있는 경우
2. 혈압이 안정적인 경우
3. 심한 폐질환으로 인해 저산소혈증이 우려되는 경우
4. 동맥혈 이산화탄소 분압(PaCO2)이 정상 범위인 경우
5. 동공 반사가 소실된 경우

정답: 심한 폐질환으로 인해 저산소혈증이 우려되는 경우

해설

뇌사 판정 시 무호흡 검사는 필수 단계이나, 환자의 상태에 따라 시행이 불가능하거나 위험할 수 있다. 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)이나 심한 폐질환이 있어 저산소혈증으로 인한 심정지 위험이 높거나, 혈압 저하가 심해 검사를 지속할 수 없는 경우 보조 검사(뇌혈류 검사, 뇌파 검사 등)로 대체하거나 병행한다.

[핵심 요약]

• 무호흡 검사 중단 기준: 수축기 혈압 90mmHg 미만으로 저하, 산소포화도 하락, 심각한 부정맥 발생
• 무호흡 검사 양성 판정: 자발 호흡이 없으면서 PaCO2가 60mmHg 이상으로 상승하거나 시작 전보다 20mmHg 이상 상승
• 보조 검사의 종류: 뇌파 검사(EEG), 뇌혈류 검사(TCD, SPECT, 뇌혈관조영술)

2022-board1-7-2

출처: 2022-board1

문제

뇌실 내 배액술을 시행하고 24시간 후에 다시 검사한다.

해설

뇌실 내 배액술(External Ventricular Drainage, EVD)은 뇌척수액을 체외로 배출시켜 두개강 내압(ICP)을 조절하는 응급 처치입니다. 시술 후 24시간 시점은 배액 효과 확인 및 합병증(출혈, 감염 등) 여부를 재평가하기 위한 적절한 시기입니다.

[핵심 요약]

• EVD의 가장 흔한 적응증은 급성 수두증 및 두개강 내압 상승이다.
• 배액관의 높이는 외이도(Tragus) 수준을 기준으로 설정한다.
• 시술 후 추적 CT를 통해 카테터의 위치와 뇌실 크기 변화를 확인해야 한다.
• 감염 예방을 위해 무균적 관리가 필수적이며, 장기간 유치 시 뇌실염 위험이 증가한다.

2022-board1-7-3

출처: 2022-board1

문제

뇌사 판정 과정 중 무호흡 검사(Apnea test) 결과가 불확실할 때 다음 단계로 적절한 조치는?

1. 즉시 사망 선고를 한다
2. 뇌파 검사를 생략한다
3. 6시간 후 무호흡 검사를 다시 시행한다
4. 장기 기증 절차를 바로 진행한다
5. 보호자에게 뇌사 판정 불가임을 통보한다

정답: 6시간 후 무호흡 검사를 다시 시행한다

해설

뇌사 판정 시 무호흡 검사는 필수 항목이다. 만약 검사 결과가 불확실하거나 자발 호흡이 유발되지 않는 등 판정이 모호한 경우에는 일정 시간(통상 6시간)이 경과한 후에 재검사를 시행하여 뇌사 상태를 재확인해야 한다.

[핵심 요약]

• 뇌사 판정 기준: 선행 조건 충족, 뇌간 반사 소실, 무호흡 검사 양성(PCO2 60mmHg 이상 증가)
• 무호흡 검사 불충분 시: 혈압 저하 등으로 검사 중단 시 6시간 후 재시도
• 소아의 경우 연령에 따라 재확인 시간 간격이 달라질 수 있음(신생아 48시간, 영유아 24시간 등)

2022-board1-7-4

출처: 2022-board1

문제

뇌사 판정 과정 중 1차 판정에서 무호흡 검사(Apnea test)를 시행하였다. 선행 조건과 뇌간 반사 소실을 확인한 후, 100% 산소를 10분간 투여하고 인공호흡기를 제거하였다. 10분 후 검사한 동맥혈 가스 분석(ABGA) 결과 PaCO2 52mmHg였으며 자발 호흡은 관찰되지 않았다. 이후 시행할 조치로 옳은 것은?

1. 뇌파 검사를 다시 시행한다
2. 뇌혈류 검사를 시행한다
3. 즉시 뇌사로 최종 판정한다
4. 6시간 후 무호흡 검사를 다시 시행한다
5. 24시간 동안 목표 체온 요법을 시행 후 다시 검사한다

정답: 4) 6시간 후 무호흡 검사를 다시 시행한다

해설

뇌사 판정은 선행 조건 충족 확인, 뇌간 반사 소실 확인, 무호흡 검사의 과정을 거치며, 이를 일정 시간 간격을 두고 2회 반복하여 시행해야 한다.

1. 무호흡 검사 방법: 100% 산소를 10분간 공급(Pre-oxygenation)하여 PaCO2를 정상 범위로 맞춘 뒤, 인공호흡기를 제거하고 기관 내로 산소를 공급하며 자발 호흡 여부를 관찰한다. 8~10분 후 ABGA상 PaCO2가 50mmHg 이상(미국 기준 60mmHg 이상)이면서 자발 호흡이 없으면 양성으로 판정한다.
2. 판정 간격: 성인(만 6세 이상)의 경우 1차 판정으로부터 6시간이 경과한 후에 2차 판정(뇌간 반사 재확인 및 무호흡 검사 재시행)을 실시한다.
3. 최종 확인: 2차 판정 후 뇌파 검사(EEG)를 통해 30분 이상 평탄 뇌파를 확인하면 뇌사 판정 위원회를 거쳐 최종 선언한다.

[핵심 요약]

• 뇌사 판정 기준: SBP > 100mmHg, BT > 32.2°C(국내 기준 32°C) 필수
• 무호흡 검사 양성 기준: 자발 호흡 소실 + PaCO2 ≥ 50mmHg (국내 기준)
• 재판정 시간 간격: 성인 6시간, 1~6세 미만 24시간, 1세 미만 48시간
• 검사 중단 조건: 자발 호흡 출현, 심한 저혈압(SBP < 90), 심각한 부정맥, 산소포화도 저하(< 85%)
• 무호흡 검사 불가능 시: 뇌혈류 검사(TCD), 뇌신티그래피, 뇌혈관 조영술 등 보조 검사로 대체

2022-board1-8

출처: 2022-board1

문제

56세 남성 환자가 좌측 팔다리 위약감으로 내원하였다. 뇌 CT 검사 결과 우측 악성 중간뇌동맥(Rt. malignant MCA) 경색 소견을 보여 만니톨 투약을 시작하였다. 만니톨의 적절한 모니터링 방법은?

[문제 그림]

1. Serum anion gap
2. Serum osmolarity
3. Urine osmolarity
4. Urine osmolar gap
5. Serum osmolar gap

정답: 5

해설

만니톨은 뇌부종 및 두개내압(ICP) 상승 조절을 위해 가장 흔히 사용되는 삼투압 제제이다. 만니톨 투여 시 가장 주의해야 할 합병증은 전해질 불균형과 급성 신손상(AKI)이다. 만니톨은 신세뇨관에 직접적인 독성을 나타낼 수 있는데, 이는 혈중 만니톨 농도에 비례한다. 하지만 혈중 만니톨 농도를 직접 측정하기는 어렵기 때문에, 측정된 혈청 삼투압과 계산된 삼투압의 차이인 '혈청 삼투압 차이(Serum osmolar gap)'를 간접적인 지표로 활용한다. 일반적으로 Osmolar gap이 55 mOsm/kg 이상으로 증가하면 신독성 위험이 급격히 높아지므로 투여를 중단하거나 주의해야 한다. 과거에는 혈청 삼투압(Serum osmolarity) 320 mOsm/L를 기준으로 삼기도 했으나, 최근에는 신독성 예측력이 더 높은 Osmolar gap 모니터링이 권장된다.

[핵심 요약]

• 만니톨 신독성 모니터링의 핵심 지표는 Serum osmolar gap(목표 < 55 mOsm/kg)이다.
• 계산식: 2 × Na + Glucose/18 + BUN/2.8
• 만니톨은 혈액-뇌 장벽(BBB)이 유지되는 정상 뇌조직에서 수분을 끌어내어 ICP를 낮춘다.
• 반동 부종(Rebound edema): 만니톨 중단 시 또는 BBB 손상 부위로 만니톨이 유입될 때 부종이 악화될 수 있다.
• 악성 MCA 경색의 근본적 치료는 감압적 두개골 절제술(Decompressive hemicraniectomy)을 고려하는 것이다.

2022-board1-9

출처: 2022-board1

문제

기계환기 중인 환자에서 인공호흡기 관련 폐렴(Ventilator-associated pneumonia, VAP)을 예방하기 위한 적절한 방법은?

1. 머리를 30~45도 정도 높게 유지한다
2. 구강 내 분비물 흡인을 최소화한다
3. 프로톤 펌프 억제제(PPI)를 상시 투약한다
4. 기관 내 튜브를 정기적으로 자주 교체한다
5. 금식 및 비경구 영양(TPN)을 유지한다

정답: 1

해설

인공호흡기 관련 폐렴(VAP)은 기계환기 시작 48시간 이후 발생하는 폐렴으로, 중환자실 감염의 상당 부분을 차지한다. 예방을 위한 핵심 전략은 구강 및 위 내용물의 흡인을 방지하고 기계환기 기간을 단축하는 것이다.

1) 상체 거상: 머리를 30~45도 높게 유지하여 위 내용물의 역류와 흡인을 방지한다(가장 기본적이고 중요한 예방책).

2) 구강 간호: 클로르헥시딘 등을 이용한 구강 소독과 빈번한 흡인으로 구강 청결을 유지해야 한다.

3) 약제 사용 주의: 불필요한 제산제(PPI, H2 차단제) 사용은 위 내 세균 증식을 유발하여 VAP 위험을 높일 수 있으므로 제한한다.

4) 회로 관리: 기관 내 튜브나 환기기 회로를 정기적으로 교체하는 것은 오히려 감염 위험을 높이므로, 오염되었을 때만 교체한다.

5) 영양 공급: 특별한 금기 사항이 없다면 비경구 영양보다 장관 영양(Enteral nutrition)을 조기에 시작하는 것이 권장된다.

[핵심 요약]

• VAP 정의: 기계환기 시작 48시간 이후 발생
• 핵심 예방 Bundle: 상체 거상(30-45도), 매일 진정제 중단 및 이탈 평가(Sedation vacation), 소화성 궤양 예방, 심부정맥 혈전증 예방
• Cuff 압력 유지: 최소 20cm H2O 이상 유지하여 미세 흡인 방지
• 회로 교체: 정기적 교체는 불필요하며 육안상 오염 시에만 교체

2022-board1-10

출처: 2022-board1

문제

34세 남자, 중증근무력증(Myasthenia Gravis, MG) 환자가 MG 위기(crisis)로 중환자실(ICU)에 입원하여 정맥 면역글로불린(IVIg) 투여 중이다. 투약 시 용량을 감량해야 하는 약물은?

1. Dopamine
2. Rocuronium
3. Hartmann solution
4. Hydroxyethyl starch

정답: Rocuronium

해설

중증근무력증(MG) 환자는 신경근 접합부의 아세틸콜린 수용체(AChR) 수가 감소해 있어 근이완제에 대해 일반인과 다른 반응을 보인다. Rocuronium, Vecuronium과 같은 비탈분극성 근이완제(Nondepolarizing NMBAs)에는 매우 민감(extremely sensitive)하므로 통상 용량의 1/2~1/10 정도로 감량하여 투여해야 한다. 반면, 탈분극성 근이완제인 Succinylcholine에는 저항성(resistant)을 보이므로 필요시 통상 용량보다 증량(1.5~2.0mg/kg)하여 투여한다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 비탈분극성 근이완제(Rocuronium 등): 매우 민감하므로 대폭 감량 필요
• 탈분극성 근이완제(Succinylcholine): 저항성이 있으므로 증량 필요
• MG 환자에서 아미노글리코사이드 항생제, 마그네슘, 퀴놀론계 항생제 등은 증상을 악화시킬 수 있어 주의가 필요함
• 역전제 사용 시 Cholinergic crisis 위험을 고려하여 신중히 투여

2022-board1-11

출처: 2022-board1

문제

70대 남자, 정상압뇌수두증(NPH)으로 뇌실복강션트(VP shunt) 수술을 받았다. 1주일 뒤 고열과 의식 저하가 발생하여 시행한 뇌척수액(CSF) 검사 결과 WBC 800/mm³(중성구 80%), 당 65 mg/dL(혈당 250 mg/dL), 단백질 상승 소견을 보였다. 세균 배양 검사를 시행하며 경험적 항생제를 투여하고자 할 때, 가장 의심되는 원인균과 적절한 항생제 조합은?

1. Streptococcus, Vancomycin
2. Staphylococcus, Vancomycin
3. Listeria, Vancomycin + Ceftriaxone
4. Streptococcus, Vancomycin + Ceftriaxone
5. Staphylococcus, Vancomycin + Ceftriaxone + Ampicillin

정답: 5

해설

뇌실복강션트(VP shunt) 등 신경외과적 수술 후 발생하는 수막염의 가장 흔한 원인균은 포도알균(Staphylococcus), 특히 혈장응고효소음성포도알균(CoNS)과 황색포도알균(S. aureus)입니다. 또한, 50세 이상의 성인에서는 Listeria monocytogenes에 대한 고려가 필요합니다. 따라서 메티실린 내성 포도알균을 커버하기 위한 Vancomycin, 그람음성균을 위한 3세대 세팔로스포린(Ceftriaxone 또는 Ceftazidime), 그리고 리스테리아를 커버하기 위한 Ampicillin을 병합 투여하는 것이 적절합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 션트 관련 감염의 흔한 균주: Coagulase-negative staphylococci (S. epidermidis 등), S. aureus, 그람음성 간균
• 50세 이상 또는 면역저하자 수막염: Listeria 커버를 위해 Ampicillin 추가 필수
• 경험적 항생제 선택 시 수술 후 상태와 환자 연령을 동시에 고려해야 함

2022-board1-12

출처: 2022-board1

문제

41세 남성, 발열과 두통으로 내원하였다. 수막염 의심으로 뇌척수액 검사 및 MRI를 시행하였다. CSF Adenosine deaminase activity(ADA)는 28 U/L로 측정되었고, 뇌척수액 검사 결과와 MRI는 다음과 같다. 진단은?

[CSF 검사 결과]

• Opening pressure: 180 mmH2O
• RBC: 7 /mm³
• WBC: 97 /mm³ (lymphocyte 85%)
• Protein: 120 mg/dL
• Glucose: 40 mg/dL (Serum Glucose: 112 mg/dL)

[문제 그림]

1. 결핵 수막염
2. 세균 수막염
3. 리케치아 감염
4. 바이러스 수막염
5. 곰팡이 수막염

정답: 1

해설

뇌척수액(CSF) 검사상 림프구 우세(85%)의 백혈구 증가증, 단백질 증가, 당 수치 감소(CSF/Serum ratio < 0.5)를 보이며, 특히 ADA 수치가 28 U/L로 크게 상승(통상 Cut-off 10~11 U/L)되어 있어 결핵 수막염을 강력히 시사한다. 영상학적으로 Sylvian area나 기저조(Basal cistern)의 조영증강 및 결핵종(Tuberculoma) 소견이 관찰되는 것 또한 결핵 수막염의 전형적인 특징이다. 아급성 경과를 보이며 뇌신경 마비나 수두증이 동반될 수 있으므로 임상적 의심 시 즉각적인 항결핵제 치료가 필요하다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 결핵 수막염의 CSF 특징: Lymphocytic pleocytosis, Low glucose, High protein
• ADA(Adenosine Deaminase): 결핵 수막염 진단의 높은 민감도와 특이도를 가진 표지자 (보통 10 U/L 이상 시 의심)
• MRI 특징: Basal cistern의 조영증강, Tuberculoma, Hydrocephalus
• 치료: 4제 요법(INH, RMP, PZA, EMB) 및 스테로이드 병용(뇌부종 및 염증 감소 목적)

2022-board1-13

출처: 2022-board1

문제

50대 남성. HIV 진단을 받았으며 인지장애가 진행되고 있다. 다음과 같은 MRI 병변을 보일 때 뇌척수액 검사에서 시행해야 하는 검사는?

[문제 그림]

1. ADA
2. Cytology
3. JCV
4. EBV
5. Protein

정답: 3

해설

HIV 감염인에서 발생하는 진행다초점백질뇌병증(Progressive Multifocal Leukoencephalopathy, PML)에 대한 증례이다. PML은 JC 바이러스(JCV)의 재활성화로 인해 발생하며, 희소돌기아세포(oligodendrocyte)를 파괴하여 광범위한 탈수초 병변을 일으킨다. MRI상 뇌실 주변 및 피질하 백질에 T2 강조영상에서 고신호강도를 보이는 융합성(confluent) 병변이 특징적이며, 대개 조영증강이나 부종(mass effect)은 동반되지 않는다. 진단을 위해 뇌척수액에서 JCV PCR 검사를 시행하여 바이러스 DNA를 검출한다.

[핵심 요약]

• PML 원인균: JC 바이러스(Polyomavirus)
• MRI 특징: 비대칭적, 비조영증강, 피질하 백질 침범(U-fiber 포함)
• 임상 양상: 인지기능 저하, 마비, 시야 장애 등 국소 신경학적 결손
• 치료: 특이 항바이러스제는 없으며, HAART를 통한 면역 기능 회복이 핵심

2022-board1-14

출처: 2022-board1

문제

37세 남성. 3일 전 복통, 설사 후 발열과 두통이 지속되어 내원하였다. 신경학적 검사상 정상이었으며, 뇌 MRI에서도 특이 소견은 없었다. 시행한 뇌척수액(CSF) 검사 결과가 다음과 같을 때 적절한 치료는?

[CSF 검사 결과]

WBC 28/mm³ (poly 12, lymph 16), Protein 48 mg/dL, Glucose 68 mg/dL

1. Steroid
2. 항생제
3. 항진균제
4. Symptomatic management
5. 항바이러스제

정답: 4

해설

환자는 발열, 두통과 함께 위장관 증상(복통, 설사)이 선행되었으며, 뇌척수액 검사에서 경미한 백혈구 증가증(pleocytosis)과 정상 범위의 단백질 및 포도당 수치를 보입니다. 이는 전형적인 바이러스 수막염(무균수막염)의 소견입니다. 특히 엔테로바이러스(Enterovirus)는 바이러스 수막염의 가장 흔한 원인(약 80%)으로, 여름과 가을에 호발하며 위장관 증상이 동반되는 경우가 많습니다. 대부분의 바이러스 수막염은 특별한 항바이러스제 투여 없이 대증 요법(Symptomatic management)만으로도 저절로 회복됩니다.

[해설 그림]

설명: 우측 전두엽 기저부 및 비강 인근의 염증성 병변을 보여주는 MRI 영상.

설명: 비강 내 병변과 인접한 뇌 실질의 신호 강도 변화를 보여주는 참고용 MRI 사진.

설명: 비강(Nasal cavity) 내 연부조직 음영이 가득 찬 소견을 보여주는 CT 영상.

[핵심 요약]

• 무균수막염(Aseptic meningitis)의 가장 흔한 원인은 엔테로바이러스(Echovirus, Coxsackievirus 등)이다.
• 엔테로바이러스 감염 시 발열, 두통 외에 복통, 설사 등 위장관 증상이 선행될 수 있다.
• CSF 소견: WBC는 주로 10~500/mm³ 사이이며, 초기에는 중성구(poly)가 보일 수 있으나 곧 림프구 위주로 변한다. Glucose는 대개 정상이다.
• 치료: 대부분 자연 치유되므로 보존적 치료가 원칙이다. (단, HSV 수막염 등 특정 상황에선 항바이러스제 고려)

2022-board1-16

출처: 2022-board1

문제

50세 남자 환자가 1개월 전부터 발생한 보행 동결, 운동 완만, 인지 능력 저하, 무언증(mutism)을 주소로 내원하였다. 2개월 전에 연탄가스를 마셨고 당시 두통과 어지럼이 동반되었다고 한다. EEG에서는 대뇌 전반적으로 서파가 관찰되었다. 다음 중 옳은 것은?

[문제 그림]

1. 폐암과 같은 다른 질환에 대한 검사를 시행하여야 한다.
2. 아세틸콜린에스터라아제 억제제를 투여할 수 있다.
3. CSF에서 14-3-3 단백 검사를 하거나 뇌조직 검사를 시행한다.
4. 특별한 치료법이 없으며 증상 악화 가능성에 대해 설명한다.

정답: 4

해설

환자는 일산화탄소(CO) 중독 후 약 1개월의 명료기(lucid interval)를 거쳐 인지기능 저하, 파킨슨 증상(보행 동결, 운동 완만), 무언증 등이 나타난 '지연신경정신학적 후유증(Delayed Neuropsychiatric Sequelae, DNS)' 상태이다. MRI(제공된 이미지)상 양측 창백핵(globus pallidus)의 고신호강도와 전두엽 백질 변성이 관찰되는 것이 특징이다. DNS는 현재까지 확립된 특이 치료법이 없으며, 대개 보존적 치료를 시행한다. 일부 연구에서 스테로이드나 콜린에스터라아제 억제제의 효과를 보고하기도 했으나, 표준 치료로 정립되지는 않았다. 따라서 '특별한 치료법이 없으며 경과를 관찰한다'는 설명이 가장 적절하다.

[핵심 요약]

• 일산화탄소 중독의 지연 후유증(DNS)은 급성 노출 후 2~40일의 명료기 후에 발생함
• 주요 증상: 인지장애, 성격 변화, 파킨슨증, 보행 장애, 대소변 실금
• MRI 소견: 양측 창백핵(Globus pallidus) 괴사 및 대뇌 백질의 광범위한 탈수초화
• 치료: 확립된 치료법은 없으며 보존적 치료가 원칙임(고압산소요법의 DNS 예방 효과는 논란 중)
• 예후: 환자의 약 50~75%는 1년 이내에 자연 회복되기도 함

2022-board1-16-1

출처: 2022-board1

문제

중증근무력증(Myasthenia gravis) 환자의 진단 및 치료에 대한 설명으로 옳은 것은?

1. 폐암과 같은 동반 질환에 대한 검사를 시행하여야 한다.
2. 아세틸콜린에스터라아제 억제제를 투여할 수 있다.

정답: 2

해설

중증근무력증의 일차적인 증상 조절을 위해 아세틸콜린에스터라아제 억제제(Pyridostigmine 등)를 사용한다. 또한, 중증근무력증 환자의 약 10~15%에서 흉선종(Thymoma)이 동반되므로 흉부 CT 등을 통해 확인이 필요하나, 폐암이 직접적인 연관 질환은 아니다.

[핵심 요약]

• 중증근무력증은 신경근접합부의 아세틸콜린 수용체에 대한 자가항체로 인해 발생한다.
• 치료제: Pyridostigmine(증상 완화), 스테로이드/면역억제제(근본 치료), 혈장교환술/면역글로불린(위기 시).
• 동반 질환 확인: 흉선종(Thymoma) 유무 확인을 위한 흉부 CT 촬영 필수.

2022-board1-16-2

출처: 2022-board1

문제

크로이츠펠트-야콥병(Creutzfeldt-Jakob disease, CJD)이 의심되는 환자에서 진단을 위해 시행할 수 있는 조치로 옳은 것은?

1. 뇌척수액 14-3-3 단백질 검사
2. 뇌척수액 타우(Tau) 단백질 검사
3. 뇌 자기공명영상(MRI) 확산강조영상(DWI)
4. 뇌파 검사(EEG)에서 주기적 예파 복합체 확인
5. 확진을 위한 뇌조직 생검

정답: 1

해설

CJD 진단에서 뇌척수액(CSF) 내 14-3-3 단백질 검출은 중요한 진단 지표 중 하나이다. 14-3-3 단백질은 신경세포 파괴 시 방출되는 비특이적 표지자로, 임상 증상 및 MRI, EEG 소견과 종합하여 진단한다. 가장 확실한 확진 방법은 뇌조직 검사를 통한 프리온 단백질 확인이다.

[핵심 요약]

• CJD의 전형적 3대 증상: 급격한 인지기능 저하, 근간대성 경련(myoclonus), 특징적 뇌파 소견
• MRI 소견: 미상핵(caudate nucleus), 조가비핵(putamen) 또는 대뇌피질의 고신호강도(DWI에서 명확)
• RT-QuIC(Real-time quaking-induced conversion): 최근 14-3-3보다 민감도/특이도가 높아 널리 사용됨
• 법정 감염병(제3급)으로 의심 시 반드시 신고 필요

2022-board1-16-3

출처: 2022-board1

문제

일산화탄소 흡입 후 수주일이 지난 뒤 발생한 이상행동 및 인지능력 저하를 주소로 내원하였다. 뇌파(EEG)에서 전반적인 서파(diffuse slow waves)가 관찰될 때, 향후 처치로 가장 적절한 것은?

1. 고압산소요법을 즉시 시행한다.
2. 콜린에스테라아제 억제제를 투여한다.
3. 스테로이드 단독 요법을 시행한다.
4. 특별한 치료법이 없으며 악화 가능성에 대해 설명한다.
5. 즉시 길랑-바레 증후군에 준하여 치료한다.

정답: 4

해설

일산화탄소(CO) 중독 후 발생하는 지연신경학적결손(Delayed Neuropsychiatric Sequelae, DNS)에 대한 문제입니다. 급성 중독에서 회복된 후 2~40일(평균 2-3주)의 명료기(lucid interval)를 거쳐 인지기능 장애, 성격 변화, 파킨슨증, 보행 장애 등이 나타나는 것이 특징입니다. MRI상 양측 창백핵(globus pallidus) 및 대뇌 백질의 변성이 관찰될 수 있습니다. 현재까지 DNS에 대해 확립된 특이 치료법은 없으며, 대부분 보존적 치료를 시행하며 경과를 관찰합니다. 일부 연구에서 스테로이드, 콜린에스테라아제 억제제, 고압산소요법의 효과를 보고하기도 했으나, 대규모 연구에서 일관된 효과가 입증되지 않았으므로 '특별한 치료법이 없음'을 설명하는 것이 가장 적절한 답변입니다.

[핵심 요약]

• 지연신경학적결손(DNS)은 CO 중독 환자의 10~30%에서 발생하며 노인에서 빈도가 높다.
• 명료기(Lucid interval)가 특징적이며, 대뇌 백질의 탈수초화가 주 기전이다.
• 임상 증상으로 의지상실(abulia), 이중실금(double incontinence), 인지저하 등이 나타난다.
• 급성기 고압산소요법이 DNS 발생을 예방하는지에 대해서는 논란이 있으나, 이미 발생한 DNS에 대한 효과는 불분명하다.
• 예후는 다양하며 수개월에 걸쳐 서서히 회복되기도 하지만 영구적인 장애가 남을 수 있다.

2022-board1-17

출처: 2022-board1

문제

60세 여자 환자가 뇌농양으로 ceftriaxone과 metronidazole을 사용하여 치료받던 중, 왼쪽 위약감(Lt. side weakness)과 함께 다음 MRI 소견을 보였다. 적절한 치료는?

[문제 그림]

MRI 소견: 양측 소뇌 치상핵(dentate nuclei) 및 뇌량 팽대(splenium) 부위에 대칭적인 고신호강도가 관찰됨.

1. Steroid pulse
2. 항생제 용량 증량
3. Open surgery
4. Metronidazole 중단
5. Ceftriaxone 중단

정답: 라

해설

Metronidazole 유발 뇌병증(Metronidazole-induced encephalopathy, MIE) 증례이다. Metronidazole을 장기 또는 고용량(보통 2g/d 이상) 사용 시 발생할 수 있으며, 특징적으로 소뇌의 치상핵(dentate nucleus)에 대칭적인 고신호강도가 T2/FLAIR 영상에서 관찰된다. 그 외 뇌량 팽대(splenium), 중뇌 덮개(tectum), 적핵(red nucleus) 등도 침범될 수 있다. 가장 중요한 치료는 원인 약제인 metronidazole의 즉각적인 중단이며, 중단 후 대개 3~16주 이내에 임상 증상과 영상 소견이 가역적으로 호전된다.

[해설 그림]

Metronidazole 유발 뇌병증의 전형적인 침범 부위(치상핵, 뇌간, 뇌량 등)를 보여주는 참고 자료.

[핵심 요약]

• MIE의 전형적 MRI 소견: 양측 대칭성 치상핵(dentate nucleus) 침범
• 주요 침범 부위: Dentate nucleus(가장 흔함), Splenium of corpus callosum, Brainstem(Dorsal pons, Medulla)
• 병태생리: 주로 혈관성 부종(vasogenic edema)과 관련이 있어 가역적인 경우가 많음
• 임상 증상: 구음장애(dysarthria), 보행 운동실조(gait ataxia), 혼돈(confusion) 등

2022-board1-18

출처: 2022-board1

문제

최근 음주를 많이 하고 식사를 제대로 하지 않은 환자가 주시 장애를 보이고 있다. 치료를 시작했을 때 가장 먼저 호전되는 증상은?

[문제 그림]

뇌 MRI FLAIR 또는 T2 강조 영상에서 양측 시상(thalamus)의 내측 부위와 제3뇌실 주위에 대칭적인 고신호강도가 관찰됨. 이는 베르니케 뇌병증의 전형적인 영상 소견임.

1. 계산력
2. 기억등록
3. 지남력
4. 자세불안
5. 안구증상

정답: 안구증상

해설

베르니케 뇌병증(Wernicke encephalopathy)은 티아민(비타민 B1) 결핍으로 인해 발생하는 응급 질환으로, 전형적인 세 징후(triad)는 눈운동장애(안구증상), 보행실조(자세불안), 혼동(정신상태 변화)입니다. 티아민을 즉시 투여하면 증상이 호전되는데, 그중 안구증상(안진, 외직근 마비 등)은 투여 후 수 시간 내에 호전되기 시작하여 가장 먼저 회복되는 경향을 보입니다. 반면 보행실조나 인지기능 장애는 회복이 더디거나 불완전할 수 있으며, 만성화될 경우 코르사코프 증후군(Korsakoff syndrome)으로 이행되어 심각한 기억장애를 남길 수 있습니다.

[핵심 요약]

• 베르니케 뇌병증의 3대 증상: 안구증상(Ophthalmoplegia), 보행실조(Ataxia), 정신혼동(Confusion)
• 치료: 고용량 티아민(Thiamine) 정맥 주사 (포도당 수액보다 먼저 투여해야 함)
• 회복 순서: 안구증상(수 시간~수일 내) > 정신상태(수일~수주) > 보행실조(가장 느리고 불완전함)
• MRI 소견: 시상(Thalamus), 유두체(Mammillary body), 수도관 주위 회색질(Periaqueductal gray)의 T2 고신호강도

2022-board1-19

출처: 2022-board1

문제

45세 남성. 알코올성 간경변으로 치료받던 중 의식 저하로 내원하였다. 신경계 검진상 혼수(stupor) 상태였으며, 내원 후 흑색변(melena)을 보였다. 다음은 환자의 뇌파 소견이다. 치료는?

[문제 그림]

1. Metronidazole
2. 복원 못함
3. Fosphenytoin
4. 복원 못함
5. Lactulose enema

정답: 5

해설

알코올성 간경변 환자가 흑색변(위장관 출혈) 이후 의식 저하가 발생한 사례로, 간성 뇌병증(Hepatic encephalopathy)을 시사한다. 제시된 뇌파에서는 전형적인 삼상파(triphasic waves)가 관찰된다. 간성 뇌병증의 치료 목표는 유발 인자(출혈, 감염, 변비 등)를 제거하고 혈중 암모니아 수치를 낮추는 것이다. 비흡수성 당류인 락툴로오스(Lactulose)는 대장을 산성화하여 암모니아(NH3)를 암모늄 이온(NH4+)으로 전환시켜 흡수를 억제하고 배설을 촉진한다. 의식이 저하된 환자에게는 경구 투여가 어려우므로 관장(enema)이 적절한 초기 치료법이다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 간성 뇌병증의 전형적인 뇌파 소견: Triphasic waves (주로 전두부에서 우세하며 전후방 시차를 보임)
• 주요 유발 인자: 위장관 출혈(질소 부하 증가), 감염, 탈수, 변비, 이뇨제 사용
• 치료 원칙: 유발 요인 교정 및 암모니아 생성 억제 (Lactulose, Rifaximin, Neomycin 등)
• Triphasic waves는 간성 뇌병증 외에도 요독증(Uremia), 전해질 불균형, 저산소성 뇌손상 등 대사성 뇌병증 전반에서 나타날 수 있음