80세 남자가 기억력 저하와 길 찾기 장애로 내원하였다. 인지기능 검사상 단기기억 회상, 시공간 구성, 집행기능 장애가 확인되었다. 8년 전부터 고혈압 약과 아스피린을 복용 중이었다. 뇌 MRI(GRE 영상) 소견이 다음과 같을 때 진단은?
[문제 그림]
뇌 MRI GRE 영상: 대뇌 피질 및 피질하 영역에 다발성으로 관찰되는 점상 저신호 강도의 미세출혈 소견
CADASIL
Microbleeds
Adrenoleukodystrophy
Hypertensive microbleeds
Amyloid angiopathy
정답: Amyloid angiopathy
해설
뇌 아밀로이드 혈관병증(Cerebral Amyloid Angiopathy, CAA)은 노인성 치매 및 비고혈압성 뇌출혈의 주요 원인입니다. 아밀로이드 베타 단백이 피질 및 연수막의 소동맥 벽에 침착되어 혈관벽이 약해지며, 이로 인해 다발성 엽 미세출혈(lobar microbleeds)이나 피질 표재성 철침착증(cortical superficial siderosis, cSS)이 발생합니다. 본 증례의 MRI GRE 영상에서는 기저핵이나 시상과 같은 심부 구조물보다는 대뇌 피질 및 피질하 영역에 국한된 다발성 미세출혈 소견이 관찰되는데, 이는 고혈압성 미세출혈(심부 뇌 영역 침범)과 차별화되는 CAA의 전형적인 특징입니다.
신경퇴행질환에 사용하는 약물 중 해마 신경세포의 칼슘 이온 과다 유입으로 인한 신경 흥분독성(excitotoxicity)을 억제하여 신경세포의 손상을 막아주는 기전을 가진 것은?
Donepezil
Memantine
Rivastigmine
Galantamine
Choline alfoscerate
정답: Memantine
해설
메만틴(Memantine)은 NMDA 수용체 길항제(NMDA receptor antagonist)로, 글루탐산(glutamate)의 과도한 자극에 의해 발생하는 신경세포 내 칼슘 이온의 과다 유입을 차단한다. 이를 통해 신경 흥분독성으로부터 신경세포를 보호하며, 주로 중등도 이상의 알츠하이머병 치료에 사용된다. 반면 Donepezil, Rivastigmine, Galantamine은 아세틸콜린분해효소 억제제(AChE inhibitor)로 시냅스 간극의 아세틸콜린 농도를 높여 인지기능을 개선한다.
[해설 그림]
NMDA 수용체 기전
[핵심 요약]
Memantine: NMDA 수용체에 대한 낮은 친화도(low-affinity)를 가진 비경쟁적 길항제
Excitotoxicity: 글루탐산 과잉 분비 → NMDA 수용체 활성 → 세포 내 Ca2+ 유입 → 세포 사멸
Donepezil: 모든 단계의 알츠하이머병에 사용 가능, 1일 1회 복용
Rivastigmine: AChE와 BuChE를 모두 억제, 패치 제형 존재
Galantamine: AChE 억제 및 니코틴 수용체(nicotinic receptor)의 알로스테릭 조절
2020-board1-100
출처: 2020-board1
문제
65세 남자가 우측 편마비와 함께 발생한 언어장애로 내원하였다. 환자는 말을 이해하는 데에는 장애가 없었으나, 말을 할 때 머뭇거리고 힘들어 보였으며 구음장애가 있었다. 어미나 조사를 생략하는 경우가 많았으며, 간단한 구성의 짧은 문장으로만 말할 수 있었다. 반면 긴 문장을 따라 말하는 것은 잘하였다. 이 환자의 실어증 유형은?
Broca’s aphasia
Wernicke’s aphasia
Conduction aphasia
Transcortical motor aphasia
Transcortical sensory aphasia
정답: Transcortical motor aphasia
해설
환자는 유창성(Fluency)이 저하되어 있고, 이해력(Comprehension)은 보존되어 있으며, 따라 말하기(Repetition) 능력이 양호한 상태입니다. 브로카 실어증과 유사한 양상을 보이나 '따라 말하기'가 가능하다는 점이 감별 포인트입니다. 따라서 정답은 초월피질 운동실어증(Transcortical motor aphasia)입니다.
[해설 그림]
실어증 감별 진단 알고리즘: 유창성, 이해력, 따라 말하기 능력에 따른 실어증 분류 표
[핵심 요약]
실어증 감별의 3요소: 유창성(Fluency), 이해력(Comprehension), 따라 말하기(Repetition)
Transcortical aphasia 계열은 모두 따라 말하기(Repetition)가 보존됨
Transcortical motor aphasia: 비유창성, 양호한 이해력, 양호한 따라 말하기
Broca 실어증과의 차이점: 따라 말하기 가능 여부
2020-board1-101
출처: 2020-board1
문제
상염색체 우성(Autosomal dominant) 유전이라 하더라도 유전자 변이를 가진 모든 사람에게서 증상이 발현되지는 않는다. 특정 유전자 변이가 질병으로 발현될 확률을 일컫는 용어는?
Penetrance
Anticipation
Personalization
Translocation
Haploinsufficiency
정답: 1
해설
특정 유전자 변이를 가진 개체 중 실제로 질병의 임상 증상을 나타내는 비율을 침투도(Penetrance)라고 한다. 예를 들어 침투도가 95%라면, 변이 보유자의 95%는 발병하지만 5%는 증상이 나타나지 않는다.
Penetrance(침투도): 유전자 변이 보유자 중 증상이 나타나는 비율.
Anticipation(유전 기대): 세대를 거듭할수록 증상이 더 이른 나이에 나타나거나 심해지는 현상(예: 헌팅턴병, 삼핵산 반복 질환).
Translocation(전좌): 염색체의 일부가 끊어져 다른 염색체로 옮겨가는 현상.
Haploinsufficiency(불충분한 단일 유전자 발현): 한쪽 대립유전자의 결함으로 남은 정상 유전자 하나만으로는 정상 기능을 유지하기 부족하여 질병이 발생하는 기전(상염색체 우성 유전의 주요 기전).
[해설 그림]
Translocation
그림 설명: 서로 다른 두 염색체 사이에서 유전 물질의 일부가 교환되는 전좌(Translocation) 과정을 나타내는 모식도.
[핵심 요약]
침투도(Penetrance): 증상 발현 여부(All-or-none)의 비율
표현도(Expressivity): 증상이 나타난 환자들 사이에서 나타나는 임상적 심각도의 차이
유전 기대(Anticipation): Trinucleotide repeat expansion과 밀접한 관련
상염색체 우성(AD) 질환은 불완전 침투도(Incomplete penetrance)를 보이는 경우가 많음
2020-board1-102
출처: 2020-board1
문제
30대 남자 환자가 장 절제 수술 후 1개월 넘게 중환자실에서 금식(NPO) 및 총정맥영양(TPN) 투여를 받으며 입원 치료 중이다. 환자에게 외안근 운동 제한(EOM limitation), 안진(nystagmus), 혼동(confusion)이 발생하여 뇌 자기공명영상(brain MRI)을 촬영하였다. 적절한 치료는? (MRI상 시상(thalamus) 및 수도관 주위 회색질(periaqueductal gray)에 T2 고신호강도 병변이 관찰됨)
장기간의 금식 및 TPN 투여로 인한 티아민(Vitamin B1) 결핍으로 발생한 베르니케 뇌병증(Wernicke encephalopathy) 사례이다. 전형적인 3대 증상인 안구운동장애, 보행실조, 정신혼동 중 안구운동장애와 정신혼동이 나타났으며, MRI에서 시상 및 수도관 주위의 대칭적인 T2 고신호강도는 이 질환의 특징적인 소견이다. 치료를 위해 즉시 고용량의 티아민을 정맥 또는 근육 주사해야 하며, 포도당 수액을 투여하기 전에 반드시 티아민을 먼저 투여하여 증상 악화를 방지해야 한다.
[핵심 요약]
Wernicke encephalopathy 3대 증상: 안구운동장애(Ophthalmoplegia/Nystagmus), 보행실조(Ataxia), 정신혼동(Confusion)
주의사항: 포도당(Glucose) 수액을 티아민보다 먼저 투여할 경우 대사 과정에서 남은 티아민이 고갈되어 증상이 급격히 악화될 수 있음
고위험군: 알코올 중독, 만성 영양부족, 장기간 TPN 유지 환자, 심한 구토(임신오저 등)
2020-board1-103
출처: 2020-board1
문제
54세 여자, 3개월 전부터 혼돈 및 성격 변화가 발생하였고, 1개월 전부터 보행 장애, 수일 전부터는 의식 장애가 나타났다. 신경학적 검사는 정상이었다. 혈액 검사 결과 갑상선자극호르몬(TSH)이 증가되어 있었고, 항갑상선글로불린항체와 항갑상샘미세소체항체가 양성이었다. 적절한 치료는?
레보도파
신지로이드
할로페리돌
메토트렉세이트
글루코코티코이드
정답: 5
해설
본 환자는 아급성으로 진행하는 인지 기능 저하, 보행 장애, 의식 변화를 보이며 항갑상선 항체(anti-TPO 또는 anti-Tg Ab)가 양성인 '하시모토 뇌병증(Hashimoto's encephalopathy)' 소견을 보이고 있습니다. 하시모토 뇌병증은 갑상선 기능 상태(정상, 저하, 항진)와 상관없이 발생할 수 있으며, 자가면역 기전에 의한 뇌병증이므로 스테로이드 치료에 매우 극적인 반응을 보이는 것이 특징입니다. 따라서 글루코코티코이드 투여가 가장 적절한 치료입니다.
[핵심 요약]
하시모토 뇌병증(SREAT): Steroid-Responsive Encephalopathy Associated with Autoimmune Thyroiditis
갑상선 기능 수치보다 항갑상선 항체(anti-TPO, anti-Tg)의 존재가 진단에 핵심적임
임상 양상: 인지 저하, 정신병적 증상, 발작, 근간대경련, 보행 실조 등 다양함
치료: 고용량 스테로이드(Glucocorticoid)에 대한 반응이 매우 좋음
감별 진단: 크로이츠펠트-야코프병(CJD), 자가면역 뇌염, 대사성 뇌병증
2020-board1-104
출처: 2020-board1
문제
65세 남자가 3일 전부터 발생한 발열과 두통, 1일 전부터 시작된 의식 혼탁(confusion) 및 기면(drowsiness)을 주소로 응급실에 내원하였다. 시행한 검사 결과는 다음과 같다.
[검사 결과]
뇌척수액 검사: 압력 70 mmH2O, RBC 13/mm³, WBC 92/mm³ (림프구 73%), 당 68 mg/dL, 단백 79 mg/dL (혈청 당 119 mg/dL)
뇌파(EEG): 우측 측두엽(Rt. temporal)에서 주기적인 날카로운 파형 관찰
뇌 MRI(FLAIR): 우측 측두엽 및 섬엽(insula) 부위의 고신호강도 병변
이 환자에게 가장 적절한 치료는?
[문제 그림]
뇌 MRI FLAIR 영상: 우측 측두엽과 섬엽 부위에 고신호강도 병변이 관찰됨뇌파(EEG): 우측 측두엽 영역에서 주기적인 날카로운 파형(sharp waves)이 반복되는 양상
Acyclovir
Ampicillin
Doxycycline
Vancomycin
Amphotericin B
정답: 1
해설
발열, 두통, 의식 변화를 보이는 환자에서 뇌척수액 내 림프구 위주의 백혈구 증가, 뇌 MRI상 측두엽(temporal lobe)과 섬엽(insula)을 침범하는 고신호강도 병변, 그리고 뇌파상 측두엽의 주기적 방전은 단순헤르페스뇌염(Herpes Simplex Encephalitis, HSE)의 전형적인 소견이다. HSE는 치료가 늦어질 경우 치명적이거나 심각한 후유증을 남기므로, 임상적으로 의심되면 즉시 항바이러스제인 acyclovir 정맥 투여를 시작해야 한다.
[해설 그림]
뇌파(EEG): 주기편측뇌전증모양방전(PLEDs)의 전형적인 예시뇌 MRI(FLAIR/T2): 측두엽의 고신호강도 병변과 부종 소견
- T1 강조 증강 영상: 후각구(olfactory bulb) 및 후각구(olfactory sulcus)를 따라 고신호강도 선이 관찰되며, 중대뇌동맥(MCA M1) 기시부를 동그랗게 침범하는 병변
* CT 소견: 비강(nasal cavity) 내 연부조직 음영이 관찰됨
[문제 그림]
MRI T2 FLAIR 및 T1 증강 영상: 전두엽 기저부와 후각구 부근의 병변을 보여주는 뇌 MRI 사진
항생제
항결핵제
항바이러스제
항진균제
경과관찰
정답: 4
해설
본 환자는 당뇨병 및 알코올성 간경화라는 기저 질환(면역 저하 상태)이 있으며, 비강 내 병변과 함께 전두엽 기저부 및 후각구(olfactory bulb)를 따라 진행하는 뇌 병변이 관찰됩니다. 이는 전형적인 코대뇌 털곰팡이증(Rhinocerebral mucormycosis)의 전파 경로를 시사합니다. 털곰팡이증은 비강에서 부비동, 안와를 거쳐 중추신경계 혈관을 침범하며 혈전증 및 뇌경색을 유발할 수 있습니다. CSF 소견에서 백혈구 수치가 약간 상승(18/mm³)되어 있고 PMN 우세 양상을 보이는 점, 당뇨 환자에서 비강 병변이 동반된 점을 종합할 때 가장 적절한 치료는 항진균제(Amphotericin B) 투여입니다.
[해설 그림]
Rhinocerebral mucormycosis의 전형적인 MRI 소견: 비강 및 부비동에서 뇌 기저부로 이어지는 침범 양상
[핵심 요약]
털곰팡이증(Mucormycosis)의 3대 위험군: 당뇨병(특히 DKA), 면역저하자(백혈병 등), 철 과부하 환자
감염 경로: 비강(Nasal cavity) → 부비동(Sinus) → 안와(Orbit) → 뇌(Cerebrum) 순으로 직접 파급
특징적 영상: 혈관 침습성(Angioinvasion)으로 인한 혈전증 및 경색, T1 증강 영상에서 신경 및 혈관 주위 침범 소견
치료 원칙: 조기 진단, 항진균제(Amphotericin B) 투여, 괴사 조직의 광범위한 수술적 절제, 기저 질환(당뇨 등) 조절
2020-board1-106
출처: 2020-board1
문제
22세 여자 환자가 얼굴 감각 이상을 주소로 내원하였다. MRI상 뇌교(infratentorial), 뇌실 주변 백질(periventricular), 피질 곁(juxtacortical) 부분에서 T2 고신호 병변을 보였다. T1 강조 영상에서 조영증강되는 병변은 보이지 않았다. 2017 McDonald criteria에 따라 다발성경화증(MS)으로 진단하기 위해 추가적으로 필요한 것은?
시각유발전위검사상 이상
추가 검사 필요 없이 진단 가능
3개월 뒤 추적 MRI상에서 새로운 T2 병변
체성감각유발전위검사상 이상
뇌척수액 내 등전점집속검사상 올리고복제띠(oligoclonal band) 양성
정답: 3개월 뒤 추적 MRI상에서 새로운 T2 병변
해설
환자는 현재 임상단독증후군(CIS) 상태이며, MRI에서 세 군데(뇌교, 뇌실 주변, 피질 곁)의 병변이 확인되어 공간적 확산(Dissemination in Space, DIS) 기준은 만족한다. 하지만 모든 병변이 조영증강되지 않는 비활성 병변이므로 시간적 확산(Dissemination in Time, DIT) 기준은 만족하지 못한다. 2017 McDonald criteria에 따르면 DIT를 증명하기 위해 (1) 조영증강 병변과 비증강 병변이 동시에 존재하거나, (2) 추적 MRI에서 새로운 T2 또는 조영증강 병변이 나타나거나, (3) 뇌척수액(CSF) 검사에서 올리고복제띠(OCB)가 확인되어야 한다. 보기 중 '마'는 IgG index가 아닌 OCB 양성 여부가 진단 기준에 포함되므로, 가장 적절한 답은 추적 MRI를 통한 새로운 병변 확인이다.
[해설 그림]
2017 McDonald 진단 기준 요약표임상 양상에 따른 다발성경화증 진단 알고리즘
[핵심 요약]
2017 McDonald Criteria 핵심: DIS(4개 영역 중 2개 이상), DIT(동시 존재 또는 추적 관찰 시 발생)
2017 개정안의 주요 변화: 뇌척수액 올리고복제띠(OCB) 양성 시 DIT 기준을 대체 가능
DIS 해당 영역: Periventricular, Cortical/Juxtacortical, Infratentorial, Spinal cord
증상과 무관한(asymptomatic) 병변뿐만 아니라 증상을 유발한(symptomatic) 병변도 DIS/DIT 판정에 포함됨
2020-board1-107
출처: 2020-board1
문제
다발경화증보다 시신경척수염범주질환(NMOSD)을 시사하는 소견은?
정맥 주변 병변
열린 고리 모양의 조영증강 병변
세 분절 이상의 척수 병변
주변부로 치우친 척수 병변
도슨 손가락(Dawson's finger) 모양의 병변
정답: 세 분절 이상의 척수 병변
해설
시신경척수염범주질환(NMOSD)과 다발경화증(MS)은 탈수질환이라는 공통점이 있으나 영상학적 소견에서 뚜렷한 차이를 보입니다. NMOSD의 전형적인 척수 소견은 3개 이상의 척수 분절을 침범하는 긴 척수염(LETM)이며, 주로 척수의 중심부(회질)를 침범합니다. 반면 MS는 주로 2개 분절 미만의 짧은 병변(SSTM)을 보이며, 척수의 주변부나 뒤쪽에 비대칭적으로 위치하는 경우가 많습니다.
기타 MS 시사 소견:
도슨 손가락(Dawson's finger): 뇌실에 수직 방향으로 발생하는 정맥 주위 병변
열린 고리 모양(Open-ring) 조영증강: 활동성 탈수질환의 특징
U-섬유(Juxtacortical) 및 피질 병변
[해설 그림]
시신경척수염과 다발경화증의 감별 진단 표
[핵심 요약]
NMOSD: 3개 분절 이상(LETM), 척수 중심부 침범, AQP4-IgG 양성, 맨아래구역(Area postrema) 침범으로 인한 난치성 딸꾹질/구역/구토
MS: 2개 분절 미만(SSTM), 척수 주변부 침범, Dawson's finger, 정맥 주위 병변, OCB(Oligoclonal band) 양성
NMOSD 급성기 치료: 고용량 스테로이드 정맥 주사, 반응 없을 시 혈장분리교환술(Plasmapheresis) 고려
2020-board1-108
출처: 2020-board1
문제
18세 남자가 발열, 구역, 구토, 두통이 발생한 후 의식 저하 및 경련으로 내원하였다. 3주 전 상기도 감염(URI) 병력이 있었다. 다음 MRI 소견을 바탕으로 내릴 수 있는 진단은?
[문제 그림]
Brain MRI showing bilateral confluent T2/FLAIR high signal intensity lesions in the subcortical and deep white matter.
MOG 항체 연관 질환(MOGAD)
헤르페스 뇌염(Herpes encephalitis)
시신경척수염 범주질환(NMOSD)
다발경화증(MS)
급성 파종 뇌척수염(ADEM)
정답: 급성 파종 뇌척수염(ADEM)
해설
환자는 선행 감염(URI) 후 급성으로 발생한 뇌병증(의식 저하)과 다초점 신경학적 증상(경련, 두통 등)을 보이고 있습니다. MRI상 양측 대뇌 반구의 백질 및 심부 회질(시상 등)을 침범하는 광범위하고 융합성(confluent)인 T2 고신호강도 병변이 관찰되며, 이는 급성 파종 뇌척수염(ADEM)의 전형적인 소견입니다. 다발경화증(MS)과 달리 ADEM은 주로 단상성(monophasic) 경과를 보이며, 의식 변화를 동반하는 뇌병증이 감별의 핵심 포인트입니다.
[해설 그림]
Comparison table/text between ADEM and MS highlighting encephalopathy and MRI lesion characteristics.Diagnostic criteria or clinical features of ADEM from neurology textbook.
[핵심 요약]
ADEM 진단 필수 조건: 다른 원인으로 설명되지 않는 뇌병증(Encephalopathy)의 존재
선행 요인: 약 70~80%에서 바이러스 감염 또는 예방접종 후 발생(분자 모방 기전)
MRI 특징: 양측성, 비대칭적 혹은 대칭적인 광범위 백질 병변, 시상(Thalamus) 및 기저핵 침범 흔함
MS와의 차이점: MS는 대개 뇌병증이 없으며 병변의 시간적/공간적 다발성이 특징임
치료: 고용량 스테로이드 정맥 주사가 표준 치료이며, 반응이 없을 시 혈장교환술이나 IVIG 고려
2020-board1-109
출처: 2020-board1
문제
22세 여자, 3개월 전부터 과다행동을 보이고 최근에는 망상을 보이기 시작하였다. 얼마 전부터 기억력 저하와 발작을 동반하였다. 복부 초음파상 난소 종괴가 확인되었다. MRI는 다음과 같다. 환자에게서 확인될 수 있는 질병 관련 항체는?
젊은 여성에서 정신병적 증상(과다행동, 망상), 인지 기능 저하, 뇌전증 발작이 나타나고 난소 종괴(기형종 의심)가 동반된 전형적인 항 NMDA 수용체 뇌염(Anti-NMDA receptor encephalitis) 사례이다. MRI상 양측 내측 측두엽(medial temporal lobe)의 고신호강도가 관찰되는 변연계 뇌염(limbic encephalitis) 소견을 보일 수 있으나, 환자의 약 50%에서는 초기 MRI가 정상일 수 있다. 진단은 혈청이나 뇌척수액에서 항 NMDA 수용체 항체를 검출함으로써 확진한다.
[해설 그림]
Anti-NMDA receptor encephalitis의 임상 경과 및 특징 요약 도표
[핵심 요약]
젊은 여성에서 급성 정신병적 증상 발생 시 반드시 감별 진단에 포함
난소 기형종(Ovarian teratoma)과의 높은 연관성 (약 50%)
치료: 종양 절제 및 면역글로불린, 스테로이드, 혈장교환술 등 면역 억제 치료
특징적 구강-안면 이상운동증(Orofacial dyskinesia) 및 자율신경계 불안정성 동반 가능
2020-board1-110
출처: 2020-board1
문제
교통사고 후 응급실에 내원하였다. 영상 검사에서 두개내 종양이나 혈류 이상 등 이상 소견은 없었으나, 6시간 이상 의식을 회복하지 못하였다. 이 중 가능한 질환은?
뇌부종
뇌타박상
뇌진탕
두개내 폐쇄 질환
광범위 축삭 손상
정답: 광범위 축삭 손상
해설
광범위 축삭 손상(diffuse axonal injury, DAI)은 두부 외상 후 뇌 CT나 MRI에서 뚜렷한 두개내 종괴나 혈류 이상이 확인되지 않음에도 불구하고 6시간 이상 장기간 의식 저하가 지속되는 상태를 말합니다. 과거에는 뇌타박상이나 원발 뇌줄기 손상으로 오진되기도 했으나, 병리적으로 대뇌 축삭의 광범위한 손상이 원인임이 밝혀졌습니다. CT보다 MRI(특히 GRE, SWI 기법)가 미세 출혈 및 병변 확인에 더 우수하며, 뇌량(corpus callosum), 기저핵, 상소뇌다리 등에 작은 출혈이 관찰될 수 있습니다. 치료는 주로 두개내압 상승 억제 및 보존적 치료를 시행하며, 뇌줄기 손상이 동반된 경우 예후가 매우 불량합니다.
[해설 그림]
광범위 축삭 손상의 정의 및 특징 표뇌진탕 및 뇌손상의 분류 체계도
[핵심 요약]
DAI 정의: 외상 후 6시간 이상의 의식 소실 + 영상학적 종괴 효과 부재
진단: CT보다 MRI(T2*, SWI)가 민감도가 높음
병변 위치에 따른 단계: 1단계(대뇌반구), 2단계(뇌량), 3단계(뇌줄기)
뇌진탕과의 차이: 뇌진탕은 가역적 기능 이상이며 의식 소실이 6시간 미만임
뇌타박상과의 차이: 뇌타박상은 CT상 고밀도/저밀도 혼합 음영의 국소 병변(멍)이 관찰됨
2020-board1-111
출처: 2020-board1
문제
뇌출혈(ICH)로 인한 의식 장애로 중환자실에 입원 중인 70세 여자 환자. 기관 내 삽관을 통한 인공호흡기, 중심정맥관, 요골동맥 내관, 도뇨관 삽입 치료 일주일 뒤 폐렴이 발생했다. 다음 중 폐렴에 이르게 한 직접적인 원인이 되는 것은?
[문제 그림]
뇌 CT 영상: 좌측 기저핵 부위의 대량 뇌출혈과 이로 인한 정중선 변위(Subfalcine herniation) 소견
뇌출혈
중심정맥관
기관 내 삽관
요골동맥 삽관
도뇨관
정답: 기관 내 삽관
해설
기계 환기 시작 48시간 이후에 발생하는 폐렴을 환기기연관폐렴(Ventilator-Associated Pneumonia, VAP)이라고 한다. 기관 내 삽관은 기침 반사를 억제하고 기관지 상피 점막의 섬모 운동을 방해하여 정상적인 방어 기전을 무력화하며, 구강 및 인두의 세균이 하기도로 흡인되는 직접적인 통로가 된다. 본 증례는 입원 일주일(48시간 이상) 후 발생한 폐렴으로, 삽입된 여러 도관 중 기관 내 삽관이 폐렴 발생의 가장 직접적인 원인이다. 신경성 폐부종(Neurogenic pulmonary edema)은 보통 뇌 손상 후 수 시간 이내에 발생하며 양측성으로 나타나는 특징이 있어, 일주일 뒤 발생한 감염 징후와는 거리가 멀다.
[해설 그림]
주기교대안진(PAN)의 기전 설명도안진의 파형 분석 그래프안진의 분류 및 특징 요약표Bruns 안진의 모식도: 병변 측 주시 시 저빈도/대진폭, 반대 측 주시 시 고빈도/소진폭Guillain-Mollaret triangle 구조도: Red nucleus, Inferior olive, Dentate nucleus소뇌 및 뇌간의 해부학적 연결망파킨슨병 약물 치료 알고리즘파킨슨병 치료제 분류표이상운동질환 약물 요약본태떨림의 진단 및 치료 지침편두통 예방 약제 근거 수준 표편두통 치료 가이드라인만성 편두통의 진단 기준긴장형 두통의 예방 약제 권고표긴장형 두통의 분류 및 진단 기준척수 증후군의 부위별 임상 양상척수 매독(Tabes dorsalis)의 병변 부위 모식도척수 질환의 감별 진단표항뇌전증약의 선택 가이드라인뇌파(EEG) 소견: 전반적인 3Hz 극서파 복합체(Spike-and-wave)
[핵심 요약]
VAP 정의: 기계 환기 시작 48시간 이후 발생하는 병원 내 감염 폐렴
VAP 주요 경로: 입인두(Oropharynx) 분비물의 미세 흡인(Microaspiration)
초기 VAP(4일 이내): S. pneumoniae, H. influenzae, MSSA
후기 VAP(5일 이후): P. aeruginosa, K. pneumoniae, A. baumannii, MRSA
예방: 상체 30~45도 거상, Cuff 압력 20cm H2O 이상 유지, 구강 소독
2020-board2-3
출처: 2020-board2
문제
42세 여환, 갑자기 극심한 두통으로 응급실 내원하였다. 뇌 CT는 정상임을 확인하였으나 경부강직이 관찰되어 시행한 뇌척수액 검사가 다음과 같았다. 다음 환자에서 의심되는 질환은?
(실제 사진은 bottle 3개, 손으로 잡고 있는 사진, 3개 모두 색깔 비슷하였습니다.)
[문제 그림]
뇌척수액 검사 결과
설명: 세 개의 시험관에 담긴 뇌척수액이 모두 균일하게 붉은색을 띠고 있는 모습.
traumatic tapping
SAH
EDH
SDH
정답: Subarachnoid hemorrhage (SAH)
해설
전에 출제 여부: 2018년 3번
신경학 pg. 796
거미막하 출혈은 뇌 CT를 조기에 시행하면 진단율을 높일 수 있는데, 특히 발병 12시간 이내에 시행하는 경우 진단의 민감도가 높다. 임상적으로 거미막하출혈이 의심되지만 뇌 CT가 정상인 경우에는 척추천자를 시행하는 것이 도움이 된다. 대부분의 환자에서는 CT 혈관 조영술이나 뇌 MRA로 손쉽게 동맥류를 발견할 수 있다.
Adams and Victor’s 10 th ed p847
In all other cases where subarachnoid hemorrhage is suspected but not apparent on imaging studies, a lumbar
puncture should be undertaken
Xanthochromia is found after centrifugation if several hours or more have elapsed from the moment of the ictus. In a patient who reports a headache that was consistent with subarachnoid hemorrhage but that had occurred several days earlier, the CT may be normal and xanthochromia is the only diagnostic finding
Here it is reiterated that in addition to the absence of xanthochromia, the most important features indicating that blood has been spuriously introduced by entering small veins in the epidural space with the lumbar puncture needle are the clearing of blood as one continues to collect fluid and a marked reduction in the number of RBCs in serial tubes of spinal fluid. A normal opening pressure also suggests puncture of a local vessel rather than a ruptured aneurysm
[해설 그림]
뇌척수액 검사 결과
설명: 세 개의 시험관에 담긴 뇌척수액이 모두 균일하게 붉은색을 띠고 있는 모습.
[핵심 요약]
SAH 의심 시 CT가 정상이라도 뇌척수액 검사를 통해 확진이 필요함
3-tube test: 외상성 천자는 뒤로 갈수록 맑아지나, SAH는 모든 튜브에서 혈성 양상이 일정함
Xanthochromia(황색변색): 출혈 후 수 시간이 지나 적혈구가 용혈되어 나타나며 SAH의 중요한 감별 포인트
원심분리 시 상층액이 투명하면 외상성 천자, 황색이면 SAH 가능성 높음
2020-board2-4
출처: 2020-board2
문제
경부척수의 상부에 종양이 있는 환자로 다음 A 부위에 통증을 호소하였다. 다음 중 A 부위의 통각을 담당하는 부위는?
[문제 그림]
얼굴의 감각 분포도. 얼굴 외곽 부위가 A로 표시되어 있음뇌간과 상부 척수의 단면도. 가, 나, 다, 라, 마가 위에서 아래 순서로 표시되어 있으며, '다'는 상부 경부척수 부위를 가리킴
가
나
다
라
마
정답: 3
해설
기출 여부 : 2007년도 94번, 2009년도 11번 문제의 변형, 2017 2차 8번 문제
해설 ) 신경학 3판 p.59
삼차신경의 감각기능은 얼굴의 통증과 온도를 감지하는 것으로 눈분지 (ophthalmic branch, V1)는 이마, 상악분지 (maxillary branch, V2)는 뺨, 하악분지 (mandibular branch, V3)는 턱을 각각 담당하여 분절분포를 이루고 있다. 얼굴의 감각을 담당하는 삼차신경척수로 (spinal trigeminal nerve tract)가 교뇌로 들어온 후 내려가다가 상부경부척수에서 반대쪽으로 건너가는 과정에서 입과 코 주위의 감각을 담당하는 신경섬유는 높은 부위에서 반대쪽으로 교차하나 얼굴의 중심부에서 먼 부위일수록 아래 부위에서 반대쪽으로 교차합니다. 경부 척수의 상부에 종양 혹은 척수공동증이 발생하는 경우 얼굴의 감각이상이 입, 코 주위부터 나타나다가 점차 큰 중심원을 그리는 형태로 나타나고 이러한 특징적인 감각소실을 양파껍질형태(onion peel pattern)이라고 하며 입과 코주위의 감각을 물어봤으므로 하부교뇌가 답이 되겠습니다.
[해설 그림]
삼차신경척수핵의 해부학적 구조와 얼굴 감각의 양파껍질 분포도삼차신경 경로 모식도: 삼차신경절에서 척수핵으로 내려가는 경로 설명
