621–640번 문항

2020-board1-21-2

출처: 2020-board1

문제

24시간 활동혈압측정(Ambulatory Blood Pressure Monitoring, ABPM)의 적응증으로 가장 적절한 것은?

1. 백의고혈압(White coat hypertension)이 의심될 때
2. 가면고혈압(Masked hypertension)이 의심될 때
3. 효과적인 혈압 조절 여부를 판정할 때
4. 야간 혈압 강하 여부를 확인할 때
5. 위의 모든 경우

정답: 5

해설

24시간 활동혈압측정(ABPM)은 진료실 혈압과 실제 혈압의 차이가 발생하는 경우(백의고혈압, 가면고혈압)를 감별하고, 약물 치료의 효과 판정 및 일중 혈압 변동(특히 야간 혈압 저하 여부)을 파악하기 위해 시행한다. 평균 혈압이 낮 시간 135/85 mmHg 이상, 밤 시간 120/70 mmHg 이상, 또는 24시간 평균 130/80 mmHg 이상일 때 고혈압으로 진단한다.

[핵심 요약]

• 진단 기준: 24시간 평균 ≥ 130/80 mmHg, 주간 평균 ≥ 135/85 mmHg, 야간 평균 ≥ 120/70 mmHg
• Dipping status: 야간 혈압이 주간보다 10~20% 하락하는 것이 정상(Dipper). 하락하지 않는 Non-dipper는 심혈관 위험도가 높음
• 적응증: 백의고혈압, 가면고혈압, 저항성 고혈압, 자율신경부전, 야간 고혈압 확인

2020-board1-21-3

출처: 2020-board1

문제

실어증(aphasia)을 동반한 뇌경색 환자에서 MRA상 유의한 협착이 없고, 심전도(ECG), 뇌혈류초음파(TCD), 경흉부심초음파(TTE) 검사 결과 좌심방 확장(enlarged LA) 외에 특이 소견이 없을 때, 원인 감별을 위해 추가로 시행할 검사는?

1. 경식도심초음파
2. 뇌혈관조영술
3. 심장 MRI
4. 운동부하검사
5. 24시간 심전도 검사(Holter monitoring)

정답: 5

해설

TOAST 분류에 따라 뇌경색의 원인을 평가할 때, 대혈관 협착(Large artery atherosclerosis)이나 명확한 심장기원(Cardioembolism) 소견이 없는 경우 원인 불명(Undetermined etiology)으로 분류됩니다. 본 증례에서는 실어증이라는 피질 증상(cortical impairment)이 있으나, 기본적인 검사(ECG, TTE)에서 좌심방 확장 외에 고위험 또는 중등도 위험의 심장기원 원인이 발견되지 않았습니다. 좌심방 확장은 그 자체로 심장기원 색전증(PCSE)의 진단 기준에 포함되지 않으나, 발작성 심방세동(paroxysmal AF)의 가능성을 시사합니다. 따라서 숨겨진 심방세동을 찾아내기 위해 24시간 심전도 검사(Holter monitoring) 또는 장기 심장 리듬 모니터링이 가장 적절한 다음 단계입니다.

[해설 그림]

Figure I. TOAST algorithm used to assign etiological ischemic stroke subtypes.

표 19-3. 뇌색전증을 유발할 수 있는 심장질환 및 구조이상 (고위험 및 중등도 위험 분류)

[핵심 요약]

• TOAST 분류상 Cardioembolism의 고위험군: 심방세동, 인공판막, 최근 심근경색(<4주), 좌심실 혈전 등
• 좌심방 확장(LA enlargement)은 그 자체로 TOAST의 심장기원 원인에 해당하지 않으나 심방세동의 강력한 예측 인자임
• 원인 불명 뇌졸중(Cryptogenic stroke) 환자에서 발작성 심방세동 검출을 위해 최소 24시간 이상의 심전도 모니터링 권고
• ESUS(Embolic Stroke of Undetermined Source) 개념과 연관하여 이해 필요

2020-board1-22

출처: 2020-board1

문제

47세 여자가 만성 두통으로 시행한 뇌 MRI상 이상 소견으로 내원하였다. MRA에서 원위 내경동맥에 3mm 크기의 뇌동맥류와 앞교통동맥에서 3mm 크기의 뇌동맥류가 확인되었다. 환자는 고지혈증, 고혈압이 있고 어머니는 뇌경색 병력이 있다. 신경학적 증상은 없었다. 이 환자에서 동맥류의 중재 시술을 고려할 수 있는 요소는?

1. 만성 두통 과거력
2. 뇌경색 가족력
3. 뇌동맥류의 크기
4. 고지혈증 과거력
5. 다발성 뇌동맥류

정답: 5

해설

비파열 뇌동맥류의 치료 결정은 파열 위험도와 환자의 상태를 종합적으로 고려해야 한다. 본 증례의 경우 동맥류의 크기가 3mm로 작고(일반적으로 5mm 미만은 파열 위험이 낮음), 고혈압이나 고지혈증 자체만으로는 즉각적인 중재 시술의 절대적 근거가 되기 어렵다. 또한 가족력의 경우 뇌출혈이나 뇌동맥류 병력이 중요하며, 뇌경색 병력은 직접적인 위험 인자로 보기 힘들다. 하지만 2개 이상의 동맥류가 발견되는 '다발성 뇌동맥류'는 단발성 동맥류에 비해 파열 위험도가 높다는 연구 결과가 있으며, 임상 지침상 중재적 시술을 고려하게 하는 주요 요인 중 하나로 분류된다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• PHASES score: 인구집단(P), 고혈압(H), 연령(A), 동맥류 크기(S), 이전 지주막하출혈 병력(E), 동맥류 위치(S)를 포함함
• 위험도가 높은 위치: 앞교통동맥(ACoA), 후교통동맥(PCoA), 후순환계(Posterior circulation)
• 다발성 뇌동맥류는 단발성에 비해 파열 위험이 상대적으로 높음
• 가족력은 1촌 이내 2명 이상의 뇌동맥류 환자가 있을 때 강력한 치료 고려 대상임

2020-board1-23

출처: 2020-board1

문제

57세 여성이 건강검진에서 발견된 경동맥 협착증으로 내원하였다. 시행한 경동맥 초음파에서 좌측 경동맥에 30%의 협착 소견이 관찰되었다. 혈압은 120/70 mmHg, 당화혈색소는 5.6%, 저밀도 지질단백질(LDL) 콜레스테롤은 167 mg/dL일 때 적절한 치료는?

1. 스타틴
2. 아스피린
3. 칼슘길항제
4. 스텐트 삽입
5. 메트포르민

정답: 스타틴

해설

무증상 경동맥 협착증 환자에서 가장 중요한 치료 원칙은 위험인자 조절과 약물치료이다. 한국 뇌졸중 진료지침에 따르면, 무증상 경동맥 협착 환자에서 LDL 콜레스테롤을 100 mg/dL 미만으로 낮추기 위해 스타틴 치료를 권고한다. 본 환자는 LDL 콜레스테롤이 167 mg/dL로 상승되어 있으므로 스타틴 투여가 가장 적절하다. 한편, 항혈소판제(아스피린 등)는 협착 정도가 50% 이상인 경우 권장되며, 50% 미만인 경우에는 위험인자와 출혈 부작용을 고려하여 결정한다. 경동맥내막절제술이나 스텐트 삽입술과 같은 수술적/중재적 치료는 무증상 환자의 경우 통상 60~80% 이상의 심한 협착이 있을 때 고려한다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 무증상 경동맥 협착증의 LDL 목표치: < 100 mg/dL (스타틴 권고)
• 무증상 협착 50% 이상: 항혈소판제 사용 권장
• 무증상 협착 60~99%: 기대수명 5년 이상 시 경동맥내막절제술(CEA) 고려
• 무증상 협착 80% 이상: 경동맥스텐트삽입술(CAS) 고려 가능
• 당뇨병 환자의 목표 당화혈색소: 7.0% 이하

2020-board1-24

출처: 2020-board1

문제

다음 사진을 보고 뇌출혈이 발생한 지 얼마 만에 시행한 뇌 자기공명영상(MRI)인지 고르시오.

(이미지 소견: 우측 뇌내출혈(Rt. ICH) 부위가 T1 강조영상에서 등신호(Iso-intensity), T2 강조영상에서 저신호(Dark/Low-intensity)를 보임)

[문제 그림]

: 우측 기저핵 부위에 T1 등신호, T2 저신호를 보이는 뇌출혈 소견.

1. 1일 이내
2. 1일~3일
3. 3일~7일
4. 7일~1개월
5. 1개월 이상

정답: 2

해설

뇌출혈의 MRI 신호 강도는 혈액 내 헤모글로빈의 상태 변화에 따라 달라집니다. 급성기(Acute, 1~3일)에는 세포 내에 데옥시헤모글로빈(Deoxyhemoglobin)이 존재하게 됩니다. 이 시기에는 T1 강조영상에서 주변 뇌 조직과 비슷한 등신호(Iso-intensity)를 보이며, T2 강조영상에서는 강한 상자성 효과로 인해 저신호(Dark/Low-intensity)를 나타냅니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Hyperacute (<24h): Intracellular Oxyhemoglobin (T1: Iso / T2: Bright)
• Acute (1-3d): Intracellular Deoxyhemoglobin (T1: Iso / T2: Dark)
• Early Subacute (3-7d): Intracellular Methemoglobin (T1: Bright / T2: Dark)
• Late Subacute (7-14d): Extracellular Methemoglobin (T1: Bright / T2: Bright)
• Chronic (>14d): Ferritin/Hemosiderin (T1: Dark / T2: Dark)
• 암기 팁: I BE(Hyperacute), I DIE(Acute), BYE DIE(Early Subacute), BABY(Late Subacute), DUDE(Chronic)

2020-board1-25

출처: 2020-board1

문제

70대 여성, 좌측 위약감으로 내원하였다. 뇌 영상 검사(Brain image)상 우측 기저핵의 급성 뇌경색과 좌측 기저핵의 오래된 뇌경색이 확인되었다. 환자는 갑작스럽게 웃고 웃음을 멈추기 어려워했으며, 신체 진찰 도중에도 의도치 않게 웃음이 터져 멈추지 못하였다. 치료는?

1. 항정신병제(Antipsychotics)
2. 벤조디아제핀(BZD)
3. 삼환계 항우울제(TCA)
4. 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)
5. 항경련제(Anticonvulsants)

정답: 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)

해설

이 증례는 뇌졸중 후 발생하는 '가성구마비 정동(Pseudobulbar affect, PBA)' 또는 '감정실금(Emotional incontinence)'에 해당합니다. 환자는 상황에 맞지 않거나 조절되지 않는 병적 웃음(Pathological laughing)을 보이고 있으며, 이는 주로 양측성 뇌 병터(이전 좌측 기저핵 경색 + 현재 우측 기저핵 경색)에 의해 대뇌 피질-뇌줄기 경로의 억제 기능이 상실되어 발생합니다. 세로토닌 시스템의 불균형이 주요 기전으로 알려져 있으며, 치료 시 SSRI를 사용하면 증상이 신속하고 효과적으로 호전됩니다.

[핵심 요약]

• 가성구마비 정동(PBA): 뇌졸중, ALS, MS, 치매 등에서 흔히 발생.
• 병태생리: 피질하 병터에 의한 상부 뇌줄기 감정 조절 센터의 탈억제(Disinhibition).
• 임상 특징: 실제 감정과 일치하지 않는 갑작스럽고 발작적인 웃음이나 울음.
• 1차 선택 약제: SSRI (Fluoxetine, Sertraline, Citalopram 등).
• 기타 치료: TCA(Amitriptyline 등) 또는 Dextromethorphan/Quinidine 복합제 고려 가능.

2020-board1-26

출처: 2020-board1

문제

25세 여자, 10분가량의 좌측 팔다리 위약감이 발생한 후 회복되어 내원하였다. 이전에도 증상이 반복되었으며, 주로 뜨거운 음식을 먹거나 달리기를 할 때 유발되었다고 한다. 어머니와 언니도 같은 증상이 있었다. MRI 결과가 다음과 같을 때 진단은?

[문제 그림]

1. MELAS
2. Fabry disease
3. Marfan syndrome
4. Moyamoya disease
5. Takayasu’s arteritis

정답: Moyamoya disease

해설

환자는 과호흡(뜨거운 음식 섭취, 운동) 시 유발되는 일과성 허혈 발작(TIA)과 가족력을 보이고 있습니다. MRI FLAIR 영상에서 연수막을 따라 고신호강도가 관찰되는 '아이비 징후(Ivy sign)'는 모야모야병에서 곁순환(collateral circulation)에 의한 혈류 정체를 시사하는 특징적인 소견입니다. 모야모야병은 양측 내경동맥 말단부의 협착 및 폐색과 뇌 기저부의 이상 혈관망을 특징으로 하는 진행성 질환입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 과호흡(우는 아이, 뜨거운 음식, 악기 연주)에 의한 뇌혈류 감소가 전형적인 유발 요인임
• MRI FLAIR 영상의 Ivy sign: 연수막 곁순환에 의한 느린 혈류를 반영함
• 한국인 등 동아시아인에서 RNF213 유전자 변이와의 연관성이 높음
• 소아는 주로 허혈성 증상(TIA, 뇌경색), 성인은 출혈성 증상으로 발현하는 경우가 많음
• 확진을 위한 표준 검사는 뇌혈관조영술(Conventional Angiography)임

2020-board1-27

출처: 2020-board1

문제

48세 여자, 갑자기 발생한 구음장애 및 우측 위약감으로 내원하였다. 20대부터 편두통이 있었고, 신경학적 검사상 말 어눌함 및 오른팔의 엎침 저침 징후(pronator drift)가 관찰되었다. 환자의 어머니는 50대에 반복되는 뇌경색으로 치료받은 병력이 있다. 다음 MRI 소견을 바탕으로 진단을 위해 시행해야 할 유전자 검사는?

[문제 그림]

1. TREX1 gene
2. VKOR
3. NOTCH3
4. RNF213
5. HLA-B27

정답: 3

해설

제시된 증례는 젊은 나이에 시작된 편두통, 반복되는 뇌경색의 가족력, 그리고 MRI상 전측두엽(anterior temporal lobe)과 바깥섬유막(external capsule)을 침범하는 백질 변성을 보이는 전형적인 CADASIL(Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy) 사례입니다. CADASIL은 19번 염색체에 위치한 NOTCH3 유전자의 돌연변이에 의해 발생하는 우성 유전 질환입니다. 주요 임상 특징으로는 반복적인 허혈 뇌졸중, 인지기능 장애, 편두통, 정신과적 증상 등이 있습니다. 확진을 위해 NOTCH3 유전자 분석을 시행하거나, 피부 생검을 통해 소동맥 평활근 세포막에서 과립오스뮴친화물질(GOM)을 확인합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• CADASIL의 핵심 영상 소견: 전측두엽(Anterior temporal lobe)과 바깥섬유막(External capsule)의 고신호강도 병변.
• 원인 유전자: NOTCH3 (Chromosome 19q12).
• 병리 소견: 혈관 평활근 세포막의 과립오스뮴친화물질(GOM) 침착.
• RNF213 유전자는 모야모야병(Moyamoya disease)과 연관됨.
• TREX1 유전자는 망막혈관병증 및 백질뇌병증(RVCL)과 연관됨.

2020-board1-30

출처: 2020-board1

문제

67세 남자가 1시간 전 발생한 우측 위약감 및 실어증을 주소로 응급실에 방문하였다. 과거력상 고혈압과 심방세동으로 혈압약 및 항응고제(rivaroxaban)를 복용 중이었다. 증상 발생 1시간 후 시행한 뇌 CT 및 CT 혈관조영술 결과는 다음과 같다. 적절한 치료는?

[문제 그림]

1. 아스피린
2. 헤파린
3. 두개내감압술
4. 동맥혈전제거술
5. 정맥혈전용해술

정답: 4

해설

환자는 심방세동으로 인해 비-비타민 K 길항제 경구 항응고제(NOAC)인 rivaroxaban을 복용 중이다. NOAC을 복용 중인 환자에서 마지막 복용 후 48시간이 경과하지 않았거나 응고 검사상 이상이 있는 경우, 정맥내 혈전용해술(IV tPA)은 금기이다. 그러나 CT 혈관조영술에서 좌측 중대뇌동맥 근위부(M1) 폐색이 확인되었으므로, 증상 발생 6시간 이내인 이 환자에게는 동맥혈전제거술(Endovascular Thrombectomy)을 시행해야 한다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• NOAC(Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban, Dabigatran) 복용 환자에서 IV tPA는 원칙적으로 금기(마지막 복용 48시간 이내).
• LVO(Large Vessel Occlusion)가 확인된 경우 IV tPA 사용 여부와 관계없이 동맥혈전제거술을 고려한다.
• Hyperdense MCA sign은 급성기 혈전 폐색을 시사하는 초기 CT 소견이다.
• 동맥혈전제거술의 표준 시간 창은 6시간 이내이며, 선별된 환자에서는 24시간까지 연장 가능하다.

2020-board1-31

출처: 2020-board1

문제

42세 여자. 1시간 전 발생한 좌측 위약감으로 내원하였다. NIHSS 9점이었고, tPA 사용 후 증상은 모두 호전되었다. 심방세동이 관찰되었고, EF 62%, wall motion은 특별한 문제 없었으나 심한 승모판 협착증(mitral stenosis)이 확인되었다. 2차 예방을 위한 약제로 적절한 것은?

1. Warfarin
2. Aspirin
3. Apixaban
4. Low molecular weight heparin
5. Aspirin + Clopidogrel

정답: Warfarin

해설

심방세동 환자에서 뇌졸중 2차 예방을 위해 항응고 요법이 필요하다. 일반적으로 비판막성 심방세동(Non-valvular AF)에는 NOAC(Apixaban 등)이 우선 권고되나, 중등도 이상의 승모판 협착증(Mitral stenosis) 또는 기계 판막을 가진 판막성 심방세동 환자에서는 NOAC의 효과와 안전성이 입증되지 않았으므로 와파린(Warfarin)을 사용하는 것이 원칙이다. 본 증례는 심한 승모판 협착증이 동반된 판막성 심방세동이므로 와파린이 정답이다.

[핵심 요약]

• 판막성 심방세동(Valvular AF)의 정의: 중등도 이상의 승모판 협착증 또는 기계 판막 보유
• 판막성 심방세동에서는 NOAC 대신 Warfarin(INR 2.0-3.0 목표)을 사용
• 비판막성 심방세동에서는 CHA2DS2-VASc 점수에 따라 항응고제(주로 NOAC) 선택
• tPA 투여 후 증상이 호전되었더라도 심장색전 출처가 명확하므로 반드시 2차 예방 항응고 요법 시행

2020-board1-32

출처: 2020-board1

문제

63세 여자. 구음장애로 내원하였다. 확산강조영상(DWI)에서 왼쪽 바닥핵(Lt. BG)에 1cm 크기의 열공뇌경색(lacunar infarction)이 확인되었다. 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증이 새로 진단되어 aspirin, metformin, amlodipine, dipyridamole, atorvastatin을 처방하였다. 환자가 3일 뒤부터 두통을 호소하였을 때, 유발 원인이 되었을 약물은?

1. aspirin
2. metformin
3. amlodipine
4. dipyridamole
5. atorvastatin

정답: 4

해설

뇌경색 환자에게 처방되는 항혈소판제 중 디피리다몰(dipyridamole)과 실로스타졸(cilostazol)은 혈관 확장 작용으로 인해 흔하게 두통을 유발할 수 있다. 특히 서방형 디피리다몰(extended-release dipyridamole) 복합제 사용 시 초기 두통 발생 빈도가 높으며, 대개 시간이 지나면서 호전되나 증상이 심할 경우 약물 변경을 고려해야 한다.

[핵심 요약]

• 항혈소판제 중 두통 유발 약물: Dipyridamole, Cilostazol
• Aspirin의 주요 부작용: 위장관 출혈, 소화불량
• Dipyridamole 기전: Phosphodiesterase(PDE) 억제 및 adenosine 재흡수 차단
• 이차 예방을 위한 항혈소판제 선택 시 환자의 기저 질환과 부작용 프로파일 고려 필수

2020-board1-33

출처: 2020-board1

문제

75세 여자 환자가 우측 위약감으로 내원하였다. 좌측 중대뇌동맥 경색(Lt. MCA infarction)과 심방세동이 확인되었으며, 혈중 크레아티닌 1.8 mg/dL, 크레아티닌 청소율(CrCl) 45 mL/min이었다. 현재 경비관(L-tube)을 삽입 중일 때, 다음 중 사용을 피해야 할 항응고제는?

1. Rivaroxaban
2. Apixaban
3. Warfarin
4. Dabigatran
5. Edoxaban

정답: 4

해설

환자의 CrCl은 45 mL/min으로 모든 NOAC의 적응증에 해당하며 용량 조절 하에 사용이 가능합니다. 그러나 경비관(L-tube)을 통해 약제를 투여해야 하는 상황이 핵심입니다. Dabigatran은 캡슐을 개봉하여 분말 형태로 투여할 경우 생체이용률이 75%까지 급격히 상승하여 출혈 위험이 크게 증가하므로, 캡슐을 쪼개거나 분쇄해서 투여해서는 안 됩니다. 반면 Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban 등은 분쇄 투여가 가능합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Dabigatran은 캡슐 전체를 복용해야 하며, 분쇄 시 생체이용률(Bioavailability)이 과도하게 증가함
• CrCl 30-50 mL/min 구간은 Dabigatran 용량 조절(110mg bid) 고려 대상임
• 경비관 투여가 필요한 환자에서 NOAC 선택 시 제형의 특성을 반드시 고려해야 함
• Rivaroxaban은 현탁액으로 만들어 경비관 투여가 가능함

2020-board1-34

출처: 2020-board1

문제

60대 남자가 내경동맥의 심한 협착으로 확인되었다. 아래 사진과 같은 시술을 하던 중 혈압(BP) 60/40 mmHg, 심박수(HR) 30회/분으로 급격히 떨어졌다. 원인은 무엇인가?

[문제 그림]

1. 뇌출혈
2. 동맥박리
3. 색전성 뇌경색
4. 과관류증후군
5. 압력수용기반사

정답: 5

해설

경동맥 스텐트 삽입술(CAS) 중 풍선 확장이나 스텐트 거치 시 경동맥 팽대(carotid bulb)에 위치한 압력수용기(baroreceptor)가 직접적으로 자극될 수 있습니다. 이로 인해 압력수용기반사(baroreceptor reflex)가 활성화되어 부교감신경 항진 및 교감신경 억제가 일어나며, 결과적으로 심한 서맥(bradycardia)과 저혈압(hypotension)이 발생합니다. 이는 CAS 시술 환자의 약 35%에서 나타나는 흔한 혈류역학적 변화이며, 대개 일시적이지만 지속될 경우 아트로핀(atropine) 투여가 필요할 수 있습니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 경동맥 스텐트 삽입술(CAS)의 흔한 합병증: 서맥, 저혈압 (압력수용기 자극)
• 예방 및 처치: 시술 전 아트로핀(atropine) 투여 고려
• 과관류증후군(Hyperperfusion syndrome): 시술 후 갑작스러운 혈류 증가로 발생하며, 두통, 발작, 뇌출혈 등을 유발 (주로 고혈압이 선행)
• CAS 시술 전후 항혈소판제(아스피린 + 클로피도그렐) 병합요법 필수

2020-board1-35

출처: 2020-board1

문제

72세 남자가 우측 하지 마비로 내원하였다. 뇌 CT에서 전대뇌동맥(ACA) 영역에 작은 뇌경색이 확인되었다. 다음 날 하지 마비는 호전되어 걸을 수 있었다. 뇌 CT 혈관조영술(CT angiography)에서 좌측 내경동맥(Lt. ICA)의 70~80% 협착이 발견되었다. 경동맥 내막절제술(CEA)을 시행하기에 가장 적절한 시기는?

1. 뇌졸중 발생 후 2주 이내
2. 4~6주 뒤
3. 6~8주 뒤
4. 8~12주 뒤
5. 12주 이상 지난 뒤

정답: 뇌졸중 발생 후 2주 이내

해설

증상이 있는 중증 내경동맥 협착(70~99%) 환자에서 경동맥 내막절제술(CEA)은 약물 치료보다 뇌졸중 재발 방지에 효과적이다. 대규모 임상 연구들에 따르면, CEA의 이득은 증상 발생 후 조기에 시행할수록 크며, 특히 2주 이내에 시행했을 때 예후가 가장 좋은 것으로 나타났다. 75세 이상의 고령이나 남성 환자에서 조기 수술의 이득이 더욱 뚜렷하다. 따라서 특별한 금기 사항이 없다면 증상 발생 후 2주 이내에 수술을 시행하는 것이 권장된다.

[핵심 요약]

• 유증상 내경동맥 협착(70~99%): CEA 강력 권고 (Class I, Level A)
• 수술 시기: 증상 발생 후 2주 이내 시행 시 최대 효과
• 유증상 중등도 협착(50~69%): 연령, 성별, 동반 질환 고려하여 시행 가능
• 무증상 협착(60~99%): 기대수명 5년 이상인 경우 합병증 발생률이 낮은 센터에서 고려 가능
• 경도 협착(<50%): 수술적 치료보다 내과적 약물 치료 권고

2020-board1-36

출처: 2020-board1

문제

75세 남자 환자에서 내경동맥 내막절제술(CEA)보다 경동맥 스텐트 삽입술(CAS)을 고려해야 하는 경우는?

1. 나이 75세
2. 내경동맥 내 석회화
3. 내경동맥이 높게 위치
4. 내경동맥이 구불구불한 경우
5. 내경동맥이 거의 막힌 경우(String sign)

정답: 다

해설

경동맥 내막절제술(CEA)과 경동맥 스텐트 삽입술(CAS)의 선택은 환자의 해부학적 요인과 동반 질환에 따라 결정됩니다. 내경동맥의 위치가 높거나(High-positioned ICA), 총경동맥의 위치가 낮은 경우, 또는 이전에 경부 수술이나 방사선 조사 병력이 있는 경우 등 해부학적으로 CEA 접근이 어려운 상황에서는 CAS가 선호됩니다.

1. CEA 고위험군(CAS 고려 사항):

• 해부학적 요인: 높은 내경동맥 위치(C2 이상), 낮은 총경동맥 위치, CEA 후 재협착, 경부 방사선 조사 병력, 기관절개술 상태, 반대측 성대 마비 등.
• 내과적 요인: 80세 이상의 고령(일부 가이드라인), 심한 심부전(NYHA III/IV), 최근 30일 이내의 심근경색, 심한 폐질환 등.

1. CAS가 불리한 경우:

• 심한 혈관의 굴곡(Tortuosity), 대동맥궁의 심한 석회화나 변형, 내경동맥 내 심한 석회화 등은 스텐트 전달 및 안착을 어렵게 하여 CAS의 위험도를 높입니다.

1. String sign(Near-occlusion):

• 뇌졸중 제2판 등 일부 문헌에서는 CEA 고위험군으로 분류하기도 하나, 최신 가이드라인(ESC 2017 등)에서는 이러한 경우 수술적 치료보다 우선적인 최적 약물 치료(Best Medical Treatment)를 권고하는 경향이 있습니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• CEA 해부학적 고위험군: High-level ICA lesion (C2 이상), Previous neck surgery/radiation, Contralateral laryngeal nerve palsy.
• CAS 해부학적 고위험군: Severe vessel tortuosity, Heavily calcified nodules, Severely diseased aortic arch.
• 연령 기준: 일반적으로 70~80세 이상의 고령에서는 CAS보다 CEA의 성적이 더 우수한 것으로 알려져 있음(CREST study 등).
• String sign: 원위부 혈류 저하를 동반한 심한 협착으로, 중재 시술의 이득이 명확하지 않아 약물 치료가 우선 고려될 수 있음.

2020-board1-37

출처: 2020-board1

문제

60세 남자가 허리, 엉덩이, 다리 통증을 주소로 내원하였다. 양측 다리로 통증이 퍼지는 경우가 자주 있었다. 통증은 걷거나 서 있을 때 심해지고, 허리를 숙이거나 누울 때, 혹은 앉아 있을 때 호전되는 양상이었다. 신체검진에서 특이 소견은 없었으며 발목 반사만 약간 감소되어 있었다. 근전도검사(EMG)는 정상이었다. 가능한 질환은?

1. 요추척수염
2. 좌골신경병
3. 요추척추관협착증
4. 요추신경뿌리증
5. 이상근증후군

정답: 3

해설

전형적인 신경간헐파행(Neurogenic intermittent claudication)을 보이는 요추척추관협착증 증례입니다. 환자는 보행이나 기립 시 요추 전만이 증가하여 척추관이 좁아짐에 따라 통증이 악화되고, 허리를 굽히거나 앉을 때 공간이 확보되어 증상이 완화되는 특징적인 양상을 보입니다. 신체검진에서 하지 직거상 검사(SLRT)는 대개 정상이지만, 만성적인 신경 압박으로 인해 발목 반사 저하가 나타날 수 있습니다. 근전도검사는 신경뿌리병증이 동반되지 않은 초기나 간헐적 압박 상태에서는 정상일 수 있습니다.

[핵심 요약]

• 신경간헐파행 vs 혈관성파행: 신경성은 자세 변화(허리 굽히기)에 의해 호전되나, 혈관성은 단순히 멈춰 서기만 해도 호전됨.
• 요추척추관협착증은 주로 L4-5 레벨에서 가장 흔하게 발생함.
• 진단적 특징: 보행 시 악화, 굴곡 시 완화, SLRT 음성, 고령에서 흔함.
• 수술 적응증: 마미증후군(Cauda equina syndrome), 진행하는 신경학적 결손, 보존적 치료에 반응 없는 극심한 통증.

2020-board1-37-1

출처: 2020-board1

문제

65세 남자가 3개월 전부터 시작된 둔부와 요추부의 통증으로 내원하였다. 통증은 안정을 취하면 호전되나, 오래 서 있거나 보행 시 심해지는 양상을 보이며, 허리를 앞으로 굽히거나 쪼그리고 앉으면 완화된다. 이 환자에게 가장 가능성 높은 진단은?

1. 추간판탈출증
2. 척추전방전위증
3. 요추척추관협착증
4. 강직성 척추염
5. 후종인대골화증

정답: 요추척추관협착증

해설

본 증례는 전형적인 신경간헐파행(Neurogenic intermittent claudication)을 보이는 요추척추관협착증 환자입니다. 척추관이 좁아지면서 신경근이나 말총(cauda equina)이 압박되어 발생하며, 보행 시 요추 천만이 증가하여 공간이 더 좁아지기 때문에 통증이 악화됩니다. 반면 허리를 굽히면(굴곡) 공간이 일시적으로 넓어져 증상이 완화되는 것이 특징입니다. 진단을 위해 하지 직거상 검사(SLRT)를 시행하면 대개 정상 소견을 보이며, 심부건반사(발목, 무릎)는 저하될 수 있습니다.

[핵심 요약]

• 신경간헐파행 vs 혈관성파행: 신경성은 자세 변화(굴곡)에 의해 완화되나, 혈관성은 단순히 멈춰 서기만 해도 완화됨
• 요추척추관협착증은 L4-5 부위에서 가장 흔하게 발생함
• 진단적 특징: SLRT는 대개 음성(정상), 보행 시 하지 방사통 및 감각 이상 발생
• 치료 원칙: 초기에는 보존적 치료를 시행하나, 말총증후군이나 진행성 마비가 있을 경우 응급 감압술 고려

2020-board1-38

출처: 2020-board1

문제

46세 남자가 내원 5일 전부터 사지 위약감이 발생하였다. 3주 전 심한 설사가 있었다. 양하지부터 시작하여 상지 위약감이 발생하였으며 양측 안면마비가 동반되었다. 감각 증상은 없었다. 이 환자에서 양성으로 나올 수 있는 자가항체 검사는?

1. Anti-ganglioside Ab
2. Anti-voltage-gated Ca channel Ab
3. Anti-acetylcholine receptor Ab
4. Anti-myelin oligodendrocyte glycoprotein Ab
5. Anti-N-methyl-D-aspartate receptor Ab

정답: 1

해설

3주 전 선행된 설사(C. jejuni 감염 시사) 이후 발생한 급성 상행성 사지 위약과 안면마비, 감각 증상의 부재는 길랑-바레 증후군(Guillain-Barré Syndrome, GBS), 특히 급성 운동축삭신경병(AMAN)을 시사한다. GBS의 주요 병태생리는 분자모방(molecular mimicry)으로, 병원체의 지질소당류와 말초신경의 강글리오사이드(ganglioside) 구조가 유사하여 자가항체가 생성된다. AMAN 환자에서는 GM1, GD1a 등에 대한 항강글리오사이드 항체(anti-ganglioside Ab)가 흔히 발견된다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• GBS의 선행 감염: C. jejuni(설사), CMV, EBV, Mycoplasma(상기도 감염)
• 분자모방(Molecular mimicry): C. jejuni의 LOS와 신경막의 Ganglioside 간 교차 반응
• AMAN 관련 항체: Anti-GM1, GD1a, GD1b, GalNAc-GD1a IgG
• 밀러-피셔 증후군(MFS) 관련 항체: Anti-GQ1b (90% 이상 양성)
• 뇌척수액 소견: 단백세포해리(Albuminocytologic dissociation) - 단백질 상승, 세포수 정상

2020-board1-39

출처: 2020-board1

문제

70세 남자가 갑자기 발생한 좌측 안면마비 및 미각 저하로 내원하여 스테로이드 치료를 받았다. 치료 1주 뒤 미각이 호전되었고, 4주 뒤 얼굴 운동 기능이 호전되었다. 안면신경전도검사(Facial NCS)에서 복합근활동전위(CMAP)가 건측 대비 30%로 저하되었고, 근전도검사(EMG)에서 섬유떨림전위(fibrillation potential)가 관찰되었다. 다음 중 좋은 예후를 시사하는 인자는?

1. 나이
2. 섬유떨림전위(fibrillation potential)
3. 미각 호전 시기
4. 운동 기능 호전 시기
5. CMAP 저하 정도

정답: 3

해설

벨마비(Bell's palsy)의 예후는 초기 회복 속도와 전기생리학적 검사 결과에 의해 결정된다. 미각은 운동 기능보다 먼저 회복되는 경향이 있으며, 증상 발생 후 1주일 이내에 미각이 회복되는 경우 예후가 매우 좋다. 반면, 운동 기능의 호전이 늦어지거나(통상 5~7일 이내 시작 시 양호), 신경전도검사에서 CMAP 진폭이 건측 대비 10~50% 이하로 감소한 경우, 또는 근전도에서 탈신경전위(fibrillation 등)가 나타나는 경우에는 불완전한 회복이나 지연된 회복을 시사한다. 본 환자의 경우 1주 만에 미각이 호전된 점이 가장 긍정적인 예후 인자이다.

[핵심 요약]

• 미각 회복(1주 이내): 매우 좋은 예후 인자
• 운동 기능 회복 시작(5~7일 이내): 좋은 예후 인자
• CMAP 진폭: 건측 대비 10% 미만일 경우 예후 불량(축삭 변성 시사)
• 탈신경전위(Fibrillation, Positive sharp wave): 불완전 회복 가능성 시사
• 고령, 당뇨, 고혈압, 완전 마비, 심한 통증 동반 시 예후 불량

2020-board1-40

출처: 2020-board1

문제

56세 남자가 6개월 전부터 시작된 보행 실조와 팔꿈치 및 무릎 아래의 감각이상을 주소로 내원하였다. 신체 진찰 결과 보행 장애와 실조가 관찰되었으며, 롬버그(Romberg) 검사 양성이었다. 환자는 10년 전 위전절제술을 받은 과거력이 있다. 적절한 치료는?

1. 레보도파
2. 아만타딘
3. 티아민
4. 프라미펙솔
5. 코발라민

정답: 5

해설

위전절제술 후 내인자(intrinsic factor) 결핍으로 인해 발생하는 비타민 B12(코발라민) 결핍증 및 그로 인한 척수의 아급성 연합 변성(Subacute Combined Degeneration, SCD) 증례이다. 비타민 B12 결핍은 척수 후기둥(posterior column)과 외측 섬유단(lateral funiculi)을 침범하여 진동 및 위치 감각 저하, 보행 실조, 경직성 마비를 유발한다. 치료를 위해 시아노코발라민(cyanocobalamin)을 근육 주사하며, 위전절제 환자의 경우 흡수 장애가 영구적이므로 평생 투여가 필요하다.

[핵심 요약]

• 위전절제술(Total Gastrectomy) → 내인자 결핍 → 비타민 B12 흡수 장애 → SCD 발생
• SCD의 3대 침범 부위: 척수 후기둥(심부감각 저하, Romberg 양성), 피질척수로(위약, 경직), 척수소뇌로(실조)
• 감별 진단: 구리 결핍(SCD와 유사한 증상), 신경매독(Tabes dorsalis, 후기둥 침범)
• 치료: Vitamin B12(Cobalamin) 보충 (주로 근육 주사)