78세 여자. 2시간 전부터 발생한 우측 위약감을 주소로 내원하였다. 5년 전 고혈압과 당뇨병을 진단받고 치료 중이며, 6개월 전 심근경색으로 아스피린(aspirin)을 복용 중이다. NIHSS 점수는 5점이며, 시행한 뇌 CT 및 혈액 검사 결과는 정상이었다. 적절한 치료는?
항혈소판제
저분자 헤파린(low molecular weight heparin)
동맥 내 혈전제거술
Factor Xa 억제제
정맥 내 조직플라스미노겐활성인자(IV rt-PA)
정답: 5
해설
증상 발생 2시간 만에 내원한 급성 허혈성 뇌졸중 환자로, 뇌 CT에서 출혈이 없고 혈액 검사상 특이 소견이 없으므로 정맥 내 혈전용해술(IV rt-PA)의 적응증이 된다. 환자가 아스피린을 복용 중이거나 과거 심근경색 병력이 있는 것은 rt-PA 투여의 절대적 금기 사항이 아니다. 골든타임(4.5시간 이내) 내에 내원하였으므로 가장 우선적인 치료는 조직플라스미노겐활성인자 투여이다.
[해설 그림]
정맥 내 혈전용해술(IV rt-PA)의 적응증 및 금기 사항 요약표. 적응증으로 18세 이상, 임상적으로 뇌졸중 진단, 증상 발생 4.5시간 이내를 명시하고 있으며, 금기 사항으로 뇌출혈, 조절되지 않는 고혈압, 최근 수술 이력 등을 나열하고 있음.
[핵심 요약]
IV rt-PA 투여 시간: 증상 발생 4.5시간 이내
금기 사항 확인: 최근 뇌출혈 병력, 최근 3개월 내 중대한 머리 외상/뇌졸중, 활동성 내부 출혈, 혈소판 수치 < 100,000/mm³, 최근 항응고제 사용으로 인한 INR 상승 등
심근경색 병력: 3개월 이내의 심근경색은 상대적 금기이나, 6개월 전 병력은 투여 가능
항혈소판제 복용: rt-PA 투여의 금기가 아님
2019-board1-32
출처: 2019-board1
문제
68세 남자. 전날 아침에 발생한 구음 장애 및 우측 위약감을 주소로 내원하였다. 10년 전부터 고혈압과 당뇨병으로 치료 중이다. 뇌 확산강조영상(Diffusion MRI)에서 왼쪽 중간뇌동맥 하부 분지 영역(Lt. MCA inferior branch territory)에 산재된 고신호 강도가 관찰되었고, MRA에서 왼쪽 원위부 내경동맥 해면체 부위(Lt. distal ICA cavernous portion)의 심한 협착과 왼쪽 M1 부위의 경미한 협착이 확인되었다. 적절한 치료는?
저분자 헤파린(LMWH)
와파린 (target INR 2.0-3.0)
항혈소판제 + 고용량 스타틴
두개내 스텐트 삽입술
두개내-외 동맥 우회술
정답: 항혈소판제 + 고용량 스타틴
해설
비심장성 색전증(Non-cardioembolic stroke) 또는 동맥 경화성 뇌경색의 이차 예방을 위한 표준 치료는 항혈소판제와 위험 인자 조절(고혈압, 당뇨 관리 및 고용량 스타틴)이다. 본 증례와 같이 두개내 동맥 협착(Intracranial atherosclerosis)이 동반된 급성기 뇌경색 환자에서 항응고제(와파린 등)는 항혈소판제보다 우월한 효과를 입증하지 못했으며, 오히려 출혈 부작용 위험이 높다. 또한, SAMMPRIS 연구 등에 따르면 두개내 스텐트 삽입술이나 동맥 우회술은 약물 치료군에 비해 초기 합병증 발생률이 높아 일차적 치료로 권고되지 않으며, 충분한 약물 치료에도 불구하고 재발하는 경우 등에 한해 제한적으로 고려된다.
증상성 두개내 주요 동맥 협착(70-99%): 초기 90일간 이중 항혈소판 요법(DAPT) 고려 가능
고용량 스타틴: LDL-C 수치를 낮추어 죽상판 안정화 및 재발 감소 유도
두개내 스텐트/우회술: 약물 치료 실패 시에만 제한적 고려 (SAMMPRIS trial)
2019-board1-33
출처: 2019-board1
문제
23세 여자가 두통과 구토로 내원하였다. 월경불순으로 피임약을 복용 중이었다. 영상 검사 결과는 다음과 같다. 적절한 치료는?
[문제 그림]
Brain MRI/MRV
MRI T2/FLAIR 영상에서 피질하 부종 및 출혈 소견이 보이며, MRV(Magnetic Resonance Venography)에서 상시상정맥동의 혈류 신호가 소실된 양상.
Aspirin
Warfarin
Clopidogrel
Dipyridamole
Fresh frozen plasma
정답: 2
해설
젊은 여성이 경구 피임약을 복용하던 중 두통과 구토가 발생하였고, 영상 검사에서 상시상정맥동(superior sagittal sinus)의 혈류 결손 및 뇌출혈을 동반한 뇌경색 소견이 관찰되므로 뇌정맥혈전증(Cerebral Venous Thrombosis, CVT)으로 진단할 수 있습니다. 뇌정맥혈전증의 표준 치료는 항응고 요법입니다. 초기에는 헤파린(LMWH 선호)을 사용하며, 이후 경구 항응고제(Warfarin 등)로 유지 치료를 시행합니다. 뇌출혈이 동반된 경우에도 항응고제 사용은 금기가 아니며 오히려 권고됩니다. 경구 피임약과 같은 일시적 위험 인자가 있는 경우 보통 3~6개월간 항응고 치료를 지속합니다.
[해설 그림]
CVT Pathophysiology and Imaging
뇌정맥혈전증의 기전 및 영상학적 특징(Empty delta sign 등)을 설명하는 도식.
[핵심 요약]
뇌정맥혈전증(CVT)의 주요 위험인자: 경구 피임약, 임신, 산후기, 탈수, 응고항진상태(Thrombophilia), 베체트병
전형적 증상: 두통(가장 흔함), 유두부종, 경련, 국소 신경학적 결손
영상 소견: CT/MRI에서 Empty delta sign, MRV에서 정맥동 혈류 결손
치료 원칙: 뇌출혈이 동반되어도 항응고제(Heparin, Warfarin) 투여가 원칙
경구 피임약 복용 중 발생 시 즉시 중단 필요
2019-board1-34
출처: 2019-board1
문제
76세 남자가 2시간 전 발생한 우측 편마비(Rt. hemiparesis)와 실어증(aphasia)으로 내원하였다. 뇌 CT에서 이상 소견은 발견되지 않았으며, NIHSS 점수는 12점이었다. 혈액 검사에서 특이 소견이 없어 tPA를 투여하였고, 30분 뒤 NIHSS 1점으로 호전되었다. 그러나 6시간 뒤 NIHSS 9점으로 증상이 재발하였다. 필요한 조치는?
뇌파검사
뇌혈관조영술
뇌척수액검사
경두개 도플러 초음파(TCD)
뇌 CT(Brain CT)
정답: 뇌 CT(Brain CT)
해설
정맥 내 혈전용해제(tPA) 투여 후 신경학적 상태가 악화되는 경우, 가장 먼저 확인해야 할 합병증은 증상성 뇌출혈(Symptomatic Intracerebral Hemorrhage, sICH)이다. tPA 투여 중이나 투여 후 심한 두통, 혈압 상승, 의식 저하, 구역/구토 또는 신경학적 결손의 악화가 관찰되면 즉시 tPA 투여를 중단하고 뇌 CT를 촬영하여 출혈 여부를 확인해야 한다. 출혈이 확인될 경우 응고 검사를 시행하고 동결침전제제(cryoprecipitate), 혈소판 농축액 등을 투여하여 섬유소 용해 상태를 역전시켜야 한다.
[해설 그림]
tPA 투여 후 출혈 합병증 관리 알고리즘
[핵심 요약]
tPA 투여 후 신경학적 악화 시 최우선 조치는 뇌 CT 촬영을 통한 출혈 확인이다.
증상성 뇌출혈(sICH)은 대개 투여 후 24~36시간 이내에 발생하며, 특히 12시간 이내에 빈번하다.
출혈 확인 시 역전 치료: Cryoprecipitate(1차 선택), Antifibrinolytic agents(tranexamic acid 등) 고려.
출혈이 배제되었음에도 증상이 악화된 경우, 대혈관 폐쇄 재발이나 혈전의 원위부 이동 등을 고려하여 혈관 재개통 치료를 검토할 수 있다.
2019-board1-36
출처: 2019-board1
문제
67세 남자가 1시간 전 발생한 우측 위약감 및 실어증을 주소로 응급실에 방문하였다. 과거력상 고혈압과 심방세동으로 약물 및 항응고제(rivaroxaban)를 복용 중이었다. 증상 발생 1시간 30분 후 시행한 뇌 CT 및 CT 혈관조영술(CT angiography) 결과는 다음과 같다. 치료는?
환자는 증상 발생 1시간 30분 만에 내원한 초급성 허혈성 뇌졸중 상태이나, 심방세동으로 인해 직접 작용 경구 항응고제(DOAC)인 rivaroxaban을 복용 중이다.
정맥내 혈전용해제(IV tPA) 금기: DOAC 복용 환자에서 마지막 투약 후 48시간이 경과하지 않았거나 응고 검사상 이상이 있는 경우 IV tPA는 출혈 위험으로 인해 금기이다.
동맥내 치료의 적응증: IV tPA 금기 대상자라도 증상 발생 6시간 이내의 전방 순환계 대혈관 폐쇄(ICA 또는 proximal MCA)가 확인된 경우, 동맥내 혈전제거술(Endovascular Thrombectomy)을 시행하는 것이 권고된다.
따라서 본 환자에게 가장 적절한 치료는 동맥내 치료이다.
[해설 그림]
AHA/ASA 가이드라인 권고안
설명: IV r-tPA 금기 환자에서 6시간 이내 대혈관 폐쇄 시 동맥내 치료의 타당성을 설명하는 가이드라인 발췌본.
[핵심 요약]
DOAC(Rivaroxaban, Apixaban 등) 복용 중인 환자는 IV tPA 투여의 상대적/절대적 금기 사항에 해당함(마지막 복용 48시간 이내).
대혈관 폐쇄(LVO)가 확인된 경우 IV tPA 금기 환자라도 동맥내 치료(EVT)를 적극 고려함.
Hyperdense MCA sign은 해당 혈관 내에 급성 혈전이 있음을 시사하는 CT 소견임.
최근 가이드라인에서는 '동맥내 혈전용해술'보다 '동맥내 혈전제거술(Stent retriever 등)'을 우선 권고함.
2019-board1-37
출처: 2019-board1
문제
67세 여자, 신부전으로 투석 중이며 신경학적 특이 증상은 없다. 심전도 검사상 심방세동 소견이 관찰될 때, 뇌졸중 예방을 위한 치료는? (MRI상 뇌실주위 백질 변성(periventricular white matter change)이 경미하게 있는 것 외에 특이 소견 없으며, MRA상 국소 협착(focal stenosis) 없음)
[문제 그림]
심전도(ECG) 소견: P파가 소실되고 기선이 불규칙하게 흔들리는 미세한 세동파가 보이며, R-R 간격이 불규칙한 전형적인 심방세동(Atrial Fibrillation) 소견
아스피린
와파린
실로스타졸
아픽사반
다비가트란
정답: 2
해설
환자는 67세 여성이며 심방세동이 있으므로 CHA2DS2-VASc 점수는 2점(65세 이상 1점, 여성 1점)으로 항응고 요법의 적응증이 된다. 하지만 말기 신질환(ESRD)으로 투석 중인 상태이므로, 신장 배설 의존도가 높은 비타민 K 비의존성 경구 항응고제(NOAC)보다는 와파린(Warfarin)을 선택하는 것이 적절하다. 국내 가이드라인 및 교과서 기준, 투석 환자에서 NOAC의 안전성과 유효성에 대한 근거가 부족하여 와파린 사용을 권고한다.
NOAC의 금기: 중증 신기능 저하 환자 또는 투석 환자(단, 아픽사반은 FDA 승인이 있으나 국내 지침상 와파린 선호)
심방세동 환자에서 항혈소판제(아스피린)는 뇌졸중 예방 효과가 항응고제에 비해 열등함
2019-board1-38
출처: 2019-board1
문제
63세 여자가 뇌졸중으로 내원하였다. 처음 진단된 당뇨병, 고지혈증, 고혈압을 동반하여 아스피린, 발사르탄, 메트포르민, 아토르바스타틴, 실로스타졸 복용을 시작하였다. 투약 3일 만에 두통이 발생하였다면 원인 약물은?
아스피린
발사르탄
메트포르민
아토르바스타틴
실로스타졸
정답: 5
해설
실로스타졸(Cilostazol)은 PDE3 억제제로, 혈관 확장 작용이 있어 투여 초기(약 10~15%)에 두통이 흔하게 발생한다. 이는 디피리다몰(Dipyridamole)과 유사한 부작용 특성을 보이며, 대개 시간이 지나면 호전되거나 용량 조절을 통해 완화될 수 있다.
[핵심 요약]
실로스타졸(Cilostazol): PDE3 inhibitor, 항혈소판 효과 및 혈관 확장 작용
주요 부작용: 두통, 심계항진, 설사, 빈맥
금기: 울혈성 심부전(CHF) 환자 (PDE3 억제제의 수축력 증가 및 부정맥 위험 때문)
두통 유발 항혈전제: Cilostazol, Dipyridamole
2019-board1-39
출처: 2019-board1
문제
60대 남자가 우측 반신마비로 내원하였다. 고혈압, 당뇨병의 과거력이 있으며 수십 갑년의 흡연력이 있다. 검사 결과 좌측 내경동맥의 심한 협착이 확인되어 스텐트 삽입술을 시행하였다. 시술 중 혈압이 60/40 mmHg, 심박수가 30회/분으로 급격히 저하되었다. 원인은 무엇인가?
[문제 그림]
동맥박리
색전성 뇌경색
심근경색
공기색전증
압력수용기반사
정답: 압력수용기반사
해설
경동맥 스텐트 삽입술(Carotid Artery Stenting, CAS) 중 풍선 확장이나 스텐트 거치 시 경동맥 팽대(carotid sinus)에 위치한 압력수용기가 직접적으로 자극될 수 있습니다. 이로 인해 압력수용기반사(baroreflex)가 활성화되어 미주신경 항진에 따른 서맥, 저혈압 또는 혈관미주신경반사가 나타나며, 이는 CAS 시술 환자의 약 35%에서 발생하는 흔한 합병증입니다. 예방 및 처치를 위해 시술 전후로 충분한 수액 공급이 필요하며, 증상이 심할 경우 아트로핀(atropine)이나 승압제를 사용합니다.
[핵심 요약]
경동맥 스텐트 삽입술(CAS)의 흔한 혈류역학적 합병증: 저혈압, 서맥
기전: Carotid sinus의 압력수용기(baroreceptor) 자극에 의한 미주신경 반사
발생 빈도: 경동맥 내막절제술(CEA)보다 CAS에서 더 흔하게 발생(약 35%)
처치: 아트로핀(atropine) 투여 및 수액 보충
2019-board1-40
출처: 2019-board1
문제
70대 남자가 우측 하지 마비로 내원하였다. MRI상 좌측 전대뇌동맥(ACA) 영역에 작은 뇌경색이 확인되었고, 수일 내로 증상이 호전되었다. 검사 결과 좌측 내경동맥의 70% 이상 협착이 관찰되었다면, 경동맥 내막 절제술(CEA)을 시행하기에 가장 적절한 시기는?
뇌졸중 발생으로부터 2주 이내
2주~4주 뒤
4주~6주 뒤
6주~8주 뒤
8주 이상 지난 후
정답: 뇌졸중 발생으로부터 2주 이내
해설
증상이 있는(Symptomatic) 70% 이상의 경동맥 협착 환자에서 경동맥 내막 절제술(CEA)은 약물 치료보다 뇌졸중 재발 방지에 효과적이다. 대규모 임상 연구(NASCET 등) 및 국내외 진료지침에 따르면, CEA는 증상 발생 후 2주 이내에 시행할 때 뇌졸중 예방 효과가 가장 극대화된다. 특히 고령(75세 이상), 남성, 심한 협착(70-99%) 환자군에서 조기 수술의 이득이 크다.
[핵심 요약]
유증상 경동맥 협착(70-99%): CEA 강력 권고 (Class I, Level A)
유증상 경동맥 협착(50-69%): 환자 개별 상태 고려하여 CEA 시행 가능
수술 시기: 증상 발생 후 2주 이내 조기 시행 시 예후 최적
무증상 경동맥 협착(60-99%): 기대수명 5년 이상 시 합병증 발생률이 낮은 센터에서 고려 가능
2019-board1-41
출처: 2019-board1
문제
뇌동맥류가 잘 발생하는 질환은?
CADASIL
Tuberous sclerosis
Takayasu's arteritis
Sturge-Weber syndrome
Polycystic kidney disease
정답: 마
해설
상염색체 우성 다낭신(Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease, ADPKD) 환자의 약 5~10%에서 뇌동맥류가 동반됩니다. 이는 일반 인구 집단에서의 유병률보다 유의하게 높으며, 특히 가족력이 있는 경우 발생 위험이 더 증가합니다. 따라서 ADPKD 환자에서 신경학적 증상이 발생하거나 선별 검사가 필요한 경우 뇌혈관 영상 검사를 고려해야 합니다.
[해설 그림]
ADPKD와 관련된 뇌동맥류 설명 표
[핵심 요약]
ADPKD 환자의 5~10%에서 뇌동맥류 동반
뇌동맥류 가족력이 있는 ADPKD 환자는 파열 위험 및 발생률이 더 높음
기타 관련 질환: Ehlers-Danlos syndrome (type IV), Marfan syndrome, Coarctation of aorta
CADASIL은 소혈관 질환(small vessel disease)으로 주로 뇌경색과 치매를 유발
2019-board1-42
출처: 2019-board1
문제
68세 남자가 폐렴과 패혈증으로 중환자실에서 인공호흡기 치료를 받았다. 10일 후 폐렴과 패혈증은 호전되었으나, 사지 위약이 나타나고 인공호흡기 이탈(weaning)이 어려운 상태이다. 신경전도검사(NCS) 결과로 나타날 수 있는 것은?
Conduction block
Temporal dispersion
Distal motor latency 증가
Motor conduction velocity 감소
SNAP amplitude 감소
정답: 5
해설
중환자신경병(Critical Illness Polyneuropathy, CIP)은 중증 질환으로 장기간 인공호흡기 치료를 받는 환자나 다발장기부전 환자에서 발생하는 급성/아급성 대칭성 다발신경병입니다. 원발성 축삭 변성(primary axonal degeneration)이 특징이며, 이로 인해 신경전도검사에서 복합근육활동전위(CMAP)와 감각신경활동전위(SNAP)의 진폭(amplitude) 감소가 관찰됩니다. 반면, 탈수초성 병변을 시사하는 전도 차단(conduction block), 시간적 분산(temporal dispersion), 잠복기 연장, 전도 속도 감소 등은 뚜렷하지 않거나 정상 범위를 유지합니다. 뇌척수액 검사 결과는 대개 정상이며, 이는 길랭-바레 증후군(GBS)과의 중요한 감별점입니다.
[핵심 요약]
중환자신경병(CIP)은 전형적인 축삭형 다발신경병(Axonal polyneuropathy) 소견을 보임
중환자근육병(CIM)과 동반되는 경우가 많으며, CIM은 SNAP이 정상인 것으로 감별 가능
2019-board1-43
출처: 2019-board1
문제
다음 중 신경 압박 시 가장 먼저 손상되는 감각은?
압력
고유감각
진동감각
통각
온도감각
정답: 2
해설
말초신경은 외부 압박에 대한 취약성이 신경섬유의 종류에 따라 다릅니다. 일반적으로 유수신경섬유의 직경이 굵을수록(Aα, Aβ 등) 압박에 더 취약하며, 무수신경섬유(C fiber)가 가장 저항력이 강합니다. 따라서 신경 압박 시 직경이 큰 섬유가 담당하는 위치감각(고유감각), 진동감각, 촉각 순으로 소실이 나타나며, 상대적으로 가느다란 섬유가 담당하는 온도감각과 통각은 나중에 소실됩니다.
[해설 그림]
신경섬유의 분류와 특성 표
[핵심 요약]
신경섬유 굵기 순서: Aα > Aβ > Aγ > Aδ > B > C
압박에 대한 취약성: 굵은 섬유(Aα, Aβ)가 가장 먼저 손상됨 (고유감각, 진동감각 우선 소실)
국소마취제에 대한 취약성: 가는 섬유(C, Aδ)가 가장 먼저 차단됨 (통각, 온도감각 우선 소실)
저산소증(Hypoxia)에 대한 취약성: 중간 굵기 섬유(A)가 가장 취약함
2019-board1-44
출처: 2019-board1
문제
63세 남자가 오른쪽 다리 위약과 통증으로 왔다. 환자는 제2형 당뇨병을 앓고 있었다. 진찰 결과 대퇴 근위축(thigh muscle atrophy)이 관찰되었으며, 엉덩관절 굽힘근(hip flexion m.), 엉덩관절 모음근(hip adduction m.), 넙다리네갈래근(quadriceps femoris m.), 뒤허벅지근(hamstring m.)의 위약이 있었다. 또한 대퇴 앞안쪽의 감각 저하가 동반되었다. 진단은?
당뇨근위축증(Diabetic amyotrophy)
당뇨단일신경병증
당뇨다발신경병증
당뇨신경뿌리병증
당뇨자율신경병증
정답: 1
해설
당뇨근위축증(Diabetic amyotrophy)은 주로 40대 이후 남성 당뇨 환자에서 발생하는 통증비대칭다발신경병증(asymmetric painful polyradiculoneuropathy)의 일종입니다. 전형적으로 대퇴부의 심한 통증과 함께 시작되어 수일에서 수주에 걸쳐 근위부 근육(엉덩허리근, 넙다리네갈래근, 모음근 등)의 위약과 위축이 나타나며 무릎반사가 소실됩니다. 감각 저하는 운동 신경 침범에 비해 경미하거나 대퇴 앞안쪽에 국한되는 경우가 많습니다. 병태생리는 허혈성 변화와 면역 매개 염증 반응으로 추정되며, 스테로이드 치료가 통증 완화에 도움을 줄 수 있습니다. 대부분 수개월에서 수년에 걸쳐 서서히 회복되나 반대쪽 하지에도 발생할 수 있습니다.
[해설 그림]
3개월간 HbA1c 감소 폭에 따른 당뇨신경병증 발생 위험도 그래프. HbA1c가 급격히 감소할수록(4% 이상) 신경병증 발생 위험이 급증하며, 침범 부위가 원위부에서 전신으로 확대되는 양상을 보여줌.
[핵심 요약]
당뇨근위축증은 근위부(proximal)의 비대칭적 통증과 위약이 핵심이다.
Lumbosacral radiculoplexus neuropathy라고도 불린다.
치료 유발 당뇨신경병증(Treatment-induced neuropathy)은 급격한 혈당 조절 후 발생하는 원위부 통증성 신경병증이다.
당뇨신경뿌리병증은 주로 흉부(truncal) 분절을 침범하여 통증과 감각 이상을 일으킨다.
신경 압박 시 손상 순서: 직경이 큰 섬유가 먼저 손상(위치/진동 > 촉각 > 온도 > 통증).
2019-board1-45
출처: 2019-board1
문제
60세 여자가 엉덩이부터 오른쪽 종아리 쪽으로 뻗치는 통증을 호소하며 내원하였다. 우측 발처짐(foot drop) 소견이 관찰되었고, 신경학적 검진상 우측 발목의 발등굽힘(dorsiflexion)과 외번(eversion) 시 근력이 grade IV로 감소되어 있었다. 신경전도검사상 우측 발의 얕은종아리신경(superficial peroneal nerve)의 감각신경활동전위(SNAP)는 정상이었다. 근전도검사상 앞정강근(tibialis anterior), 긴종아리근(peroneus longus), 긴엄지펴짐근(extensor hallucis longus), 뒤정강근(tibialis posterior), 긴엄지굽힘근(flexor hallucis longus)에서 자발전위가 관찰되었다. 이 환자의 병변 부위는?
Sciatic nerve
Deep peroneal nerve
Common peroneal nerve
L5 radiculopathy
S1 radiculopathy
정답: 4
해설
발처짐(foot drop)을 유발하는 질환들의 감별이 핵심이다. 환자는 종아리신경(peroneal nerve) 지배 근육뿐만 아니라, 경골신경(tibial nerve) 지배 근육이면서 L5 분절에서 기원하는 뒤정강근(tibialis posterior)과 긴엄지굽힘근(flexor hallucis longus)에서도 이상 소견을 보이고 있다. 또한, 신경전도검사에서 얕은종아리신경의 감각신경활동전위(SNAP)가 정상으로 유지되는 것은 병변이 후근신경절(DRG)보다 근위부인 신경뿌리(root)에 있음을 시사한다. 따라서 병변은 L5 신경뿌리병증(L5 radiculopathy)이다.
1) 눈깜박임검사에서 반응이 없는 것은 신경 전도의 차단을 의미하므로 좋은 예후 인자가 아닙니다.
2) 발병 10일 이후 근전도에서 나타나는 자발 전위(탈신경 전위)는 불완전한 회복을 시사합니다.
3) MRI상 강한 조영증강은 심한 염증과 부종을 반영하여 나쁜 예후와 관련이 있습니다.
4) 안면신경 전도검사에서 복합근활동전위(CMAP) 진폭이 건측의 50% 이상 유지되는 경우, 축삭 변성이 적음을 의미하므로 예후가 좋습니다.
[핵심 요약]
좋은 예후 인자: 1주일 이내 미각 회복, 5~7일 이내 운동 기능 호전 시작, CMAP 진폭이 건측 대비 50% 이상 유지
나쁜 예후 인자: 완전 마비, 60세 이상의 고령, 당뇨 혹은 고혈압 동반, 미각 소실, 귀의 통증(Ramsay Hunt syndrome 의심)
전기생리학적 검사: 발병 10일 이후 근전도에서 섬유연축전위(fibrillation) 등 탈신경 전위가 보이면 불완전 회복 가능성이 높음
MRI 소견: 무릎신경절(Geniculate ganglion)의 강한 조영증강은 예후 불량과 상관관계가 있음
2019-board1-46-1
출처: 2019-board1
문제
(복원 안 됨)
해설
해당 문항은 복원되지 않았습니다. 일반적으로 1차 시험 46번 문항은 내과 또는 외과 계열의 주요 질환을 다루는 경우가 많으나, 구체적인 데이터가 부족하여 내용을 재구성할 수 없습니다.
[핵심 요약]
기출 문항 복원 실패 시 해당 연도 타 문항의 출제 경향을 파악할 것
일반적으로 1차 시험은 기초 의학 및 주요 임상 과목의 핵심 개념을 위주로 출제됨
2019-board1-46-2
출처: 2019-board1
문제
눈깜박임 검사(Blink reflex)에서 반응이 관찰되지 않을 때, 병변의 위치로 가장 적절한 것은?
삼차신경(Trigeminal nerve)
얼굴신경(Facial nerve)
중간뇌(Midbrain)
다리뇌(Pons)
숨뇌(Medulla)
정답: 4
해설
눈깜박임 검사는 삼차신경(입력), 다리뇌(중추), 얼굴신경(출력)을 평가하는 검사입니다. 자극 시 R1 반응은 동측 다리뇌를 거쳐 나타나며, R2 반응은 다리뇌와 숨뇌를 거쳐 양측으로 나타납니다. 반응이 전혀 관찰되지 않는다면 구심로(삼차신경), 원심로(얼굴신경) 또는 이들을 연결하는 다리뇌(Pons)의 병변을 의심할 수 있습니다. 문제 맥락상 해부학적 중추인 다리뇌가 주요 정답 후보가 됩니다.
[핵심 요약]
R1 반응: 동측 다리뇌(Pons) 경로를 통한 단일신경반사
R2 반응: 다리뇌 및 숨뇌(Medulla)를 포함하는 다신경반사, 양측성 발생
구심로(Afferent): 삼차신경 안분지(V1)
원심로(Efferent): 얼굴신경(VII)
임상적 의의: 다발성 경화증, 길랭-바레 증후군, 뇌줄기 종양 진단에 활용
2019-board1-46-3
출처: 2019-board1
문제
벨 마비(Bell's palsy) 환자에서 예후가 불량할 것임을 시사하는 소견으로 옳은 것은?
미각이 소실되지 않고 유지되는 경우
등자근 반사(stapedial reflex)가 나타나는 경우
근전도 검사에서 자발 전위(spontaneous potential)가 관찰되는 경우
MRI에서 무릎신경절과 얼굴신경의 조영 증강이 관찰되는 경우
눈물 분비 기능이 정상인 경우
정답: 근전도 검사에서 자발 전위(spontaneous potential)가 관찰되는 경우
해설
벨 마비의 예후 판정에서 근전도 검사상 자발 전위(세동 전위, 양성 예파 등)가 관찰되는 것은 신경의 탈신경(denervation)이 진행되었음을 의미하며, 이는 불완전한 회복이나 불량한 예후를 시사한다. 반면, MRI 상의 얼굴신경 조영 증강은 벨 마비 환자에서 흔히 관찰되는 소견이나, 조영 증강의 정도와 예후 사이의 직접적인 상관관계는 명확하지 않다.
[핵심 요약]
벨 마비 예후 불량 인자: 완전 마비, 고령, 미각 소실, 등자근 반사 소실, 당뇨병, 고혈압 등
전기생리학적 검사: ENoG 상 신경 변성률 90% 이상, EMG 상 자발 전위(denervation potential) 출현 시 예후 불량
MRI 조영 증강은 진단에는 도움이 될 수 있으나 예후 판정의 절대적 기준은 아님
2019-board1-46-4
출처: 2019-board1
문제
벨 마비(Bell's palsy)의 예후가 좋을 것으로 예측되는 소견은?
안면 통증이 동반된 경우
고령의 환자
근전도 검사에서 탈신경전위(denervation potential)가 관찰되는 경우
뇌 MRI에서 안면신경의 조영 증강이 강하게 나타나는 경우
안면신경 전도 검사에서 복합근활동전위(CMAP)의 크기가 건측 대비 60% 이상인 경우
정답: 5
해설
벨 마비의 예후는 신경 손상의 정도에 따라 결정됩니다. 안면신경 전도 검사에서 복합근활동전위(CMAP)의 진폭이 건측 대비 50% 이상 유지되는 경우 축삭 변성이 적음을 의미하므로 예후가 좋습니다. 반면, MRI상 강한 조영 증강은 심한 염증과 부종을 시사하며, 발병 10일 이후의 탈신경전위는 불완전한 회복 가능성을 시사합니다.
[핵심 요약]
좋은 예후 인자: 1주일 이내 미각 회복, 5~7일 이내 운동 기능 호전 시작, CMAP > 50%
나쁜 예후 인자: 완전 마비, 고령, 당뇨, 고혈압, 미각 소실, MRI상 강한 조영 증강
전기진단검사: 발병 10일 이후 탈신경전위(Fibrillation, Positive sharp wave) 관찰 시 예후 불량
신경전도검사(ENoG): 변성 비율이 90% 이상(CMAP < 10%)일 경우 수술적 감압술 고려 대상이 되기도 함
2019-board1-47
출처: 2019-board1
문제
포착신경병(Entrapment neuropathy)의 초음파 소견으로 옳은 것은?
Loss of anisotropy
Hypertrophy of perineurium
Enlargement of nerve cross-sectional area
Hyperechoic neurovascular area
Honeycomb appearance
정답: 3
해설
포착신경병의 전형적인 초음파 소견은 신경의 비후(enlargement)와 에코 강도의 감소(hypoechogenicity)입니다.
1) 이방성(Anisotropy)은 초음파 빔의 각도에 따라 에코가 변하는 현상으로, 신경보다 힘줄(tendon)에서 더 뚜렷하게 나타납니다.
2) 신경외막(epineurium)과 신경주위막(perineurium)은 고에코로 관찰되나, 포착 시 이들의 비후가 주된 소견은 아닙니다.
3) 압박 부위 근위부에서 신경의 단면적(cross-sectional area, CSA)이 증가하는 것이 가장 중요한 진단적 소견입니다.
4) 신경은 부종과 섬유화로 인해 저에코(hypoechoic)로 변합니다.
5) 벌집 모양(Honeycomb appearance)은 정상적인 말초신경의 횡단면 소견입니다.
[해설 그림]
초음파 소견: 포착 부위 근위부의 신경 비후와 Notch sign을 보여주는 모식도 및 초음파 영상정상 신경의 초음파 소견: 횡단면의 벌집 모양(Honeycomb appearance)과 종단면의 평행선 구조Hirayama disease MRI: 경추 MRI 축상면에서 척수의 비대칭적 위축과 고신호강도 소견Hirayama disease의 역동적 MRI: 목 굽힘 시 후방 경막외 공간의 확장과 척수 압박 소견
