341–360번 문항

2018-board2a-26

출처: 2018-board2a

문제

다음 MRI 소견을 보이는 환자에서 나타날 가능성이 가장 높은 두통은?

[문제 그림]

1. Cluster headache
2. Cough headache
3. Occipital neuralgia
4. Stabbing headache
5. External compression headache

정답: 2

해설

제시된 MRI 영상은 소뇌 편도(cerebellar tonsil)가 큰구멍(foramen magnum) 아래로 하강한 키아리 1형 기형(Chiari malformation type I)을 보여줍니다. 키아리 1형 기형은 기침, 힘주기, 발살바 수기 등에 의해 유발되는 이차 기침 두통(secondary cough headache)의 가장 흔하고 중요한 원인입니다. 기침 두통 환자에서 이러한 구조적 이상을 감별하기 위해 뇌 영상 검사는 필수적입니다. 치료로는 인도메타신(indomethacin)이 효과적일 수 있으나, 키아리 기형과 같은 구조적 원인이 명확한 경우 수술적 감압술을 고려해야 합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 키아리 1형 기형(Chiari I malformation): 소뇌 편도가 큰구멍(foramen magnum) 하방으로 5mm 이상 돌출된 상태
• 기침 두통(Cough headache): 기침이나 발살바 수기에 의해 유발되는 갑작스러운 두통(수초~2시간 지속)
• 이차 기침 두통의 원인: 키아리 기형(가장 흔함), 후두개와 종양, 저뇌압 등
• 약물 치료: 인도메타신(Indomethacin)이 일차 선택 약제
• 동반 질환: 키아리 1형 기형의 약 20~40%에서 척수공동증(syringomyelia) 동반

2018-board2a-27

출처: 2018-board2a

문제

눈부심을 증상으로 환자가 내원하였다. 동공부동(anisocoria)에 대한 다음 검사 결과에 근거한 진단은?

[검사 소견]

• 밝은 곳(Room light): 우안 동공 크기 < 좌안 동공 크기
• 어두운 곳(Dim light): 우안 동공 크기 변화 없음, 좌안 동공은 커져서 동공부동이 더 심해짐
• 0.5% Apraclonidine 점안 후: 우안 동공이 산동(dilatation)됨

1. 우측 호너증후군(Right Horner's syndrome)
2. 좌측 호너증후군(Left Horner's syndrome)
3. 우측 아디동공(Right Adie's pupil)
4. 좌측 아디동공(Left Adie's pupil)
5. 생리적 동공부동(Physiological anisocoria)

정답: 우측 호너증후군(Right Horner's syndrome)

해설

어두운 곳에서 동공부동이 심해지는 것은 작은 쪽 동공의 산동 장애(교감신경계 이상)를 의미합니다. 본 증례에서는 우안의 동공이 더 작고 어두운 곳에서 산동이 원활하지 않으므로 우측 교감신경 경로의 이상을 의심할 수 있습니다. Apraclonidine은 약한 α1-아드레날린 수용체 작용제로, 정상안에는 영향이 없으나 교감신경이 손상된 탈신경 상태(Horner's syndrome)에서는 과민반응에 의해 동공을 산동시키고 눈꺼풀 후퇴를 유발하여 동공부동을 역전시킵니다. 따라서 우안이 산동되었으므로 최종 진단은 우측 호너증후군입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 어두운 곳에서 심해지는 동공부동: 작은 쪽 동공의 문제(교감신경계, Horner's syndrome)
• 밝은 곳에서 심해지는 동공부동: 큰 쪽 동공의 문제(부교감신경계, 3번 뇌신경 마비, Adie's pupil)
• Apraclonidine 검사: 호너증후군 확진 검사(병변 측 산동으로 인한 동공부동 역전)
• Hydroxyamphetamine 검사: 호너증후군의 절전(preganglionic) 및 절후(postganglionic) 병변 감별
• 호너증후군 3대 증상: 축동(Miosis), 안검하수(Ptosis), 무한증(Anhidrosis)

2018-board2a-28

출처: 2018-board2a

문제

42세 여성이 갑자기 발생한 극심한 두통으로 응급실에 내원하였다. CT 혈관조영술(CT angiography)은 정상이었으나 경부 강직이 관찰되어 뇌척수액 검사를 시행하였다. 다음 중 추가로 시행해야 할 검사는? (단, 뇌척수액 검사 시 채취한 3개의 시험관 모두에서 비슷한 양상의 혈성 양상이 관찰되었다.)

[문제 그림]

설명: 세 개의 시험관에 담긴 뇌척수액이 모두 붉은색(혈성)을 띠고 있으며, 첫 번째부터 세 번째 시험관까지 색의 농도 변화가 거의 없는 모습.

1. 뇌 자기공명영상(Brain MRI)
2. 반복적인 뇌 전산화단층촬영(Follow-up Brain CT)
3. 경두개 도플러 검사(Transcranial Doppler)
4. 고식적 뇌혈관조영술(Conventional Cerebral Angiography)
5. 심장초음파(Echocardiography)

정답: 고식적 뇌혈관조영술(Conventional Cerebral Angiography)

해설

벼락두통(Thunderclap headache)과 경부 강직이 있는 환자에서 CT가 정상이라 하더라도 거미막하출혈(SAH)을 반드시 의심해야 합니다. 뇌척수액 검사에서 3-bottle test 결과 혈성 양상이 옅어지지 않는 것은 외상성 천자(Traumatic tap)가 아닌 실제 SAH를 시사하는 소견입니다. 비외상성 SAH의 약 85%는 뇌동맥류 파열에 의해 발생하므로, CT 혈관조영술에서 음성이더라도 의심이 강력할 경우 가장 정확한 진단 방법이자 치료 계획 수립을 위한 고식적 뇌혈관조영술을 시행해야 합니다.

[핵심 요약]

• CT가 정상인 벼락두통 환자에서 뇌척수액 검사는 필수적임
• SAH와 Traumatic tap의 감별: 3-bottle test(RBC 수 감소 여부), 황색변조(Xanthochromia) 확인
• 비외상성 SAH의 가장 흔한 원인은 낭상 동맥류(Saccular aneurysm) 파열
• 고식적 뇌혈관조영술은 뇌혈관 질환 진단의 Gold Standard임

2018-board2a-29

출처: 2018-board2a

문제

경동맥 스텐트 삽입술(Carotid artery stenting) 중 서맥(Bradycardia)과 수축기 혈압 85 mmHg의 저혈압이 발생하였다. 이때 취해야 할 조치를 3가지 이상 쓰시오.

정답: 1. 수액 공급(Fluid resuscitation), 2. 아트로핀(Atropine) 투여, 3. 교감신경흥분제(Sympathomimetics) 투여 (또는 풍선 확장 중단)

해설

경동맥 스텐트 삽입술 중 발생하는 서맥과 저혈압은 경동맥 팽대(Carotid sinus)의 압력수용체(Baroreceptor) 자극에 의한 미주신경 반사로 인해 발생한다.

1. 즉각적 조치: 풍선 확장(Ballooning) 중이라면 즉시 중단한다.
2. 수액 요법: 정맥 수액 주입을 통해 혈관 내 용적을 보충한다.
3. 약물 치료: 서맥 교정을 위해 아트로핀(0.6~1.2mg IV)을 투여하고, 저혈압이 지속될 경우 에피네프린, 도파민, 페닐에프린 등 교감신경흥분제나 승압제를 사용한다.
4. 기타: 드물게 반응이 없는 경우 임시 심박동기(Temporary pacing)를 고려할 수 있다.

[핵심 요약]

• 원인: Carotid sinus baroreceptor stimulation에 의한 부교감신경 항진 및 교감신경 억제
• 발생 빈도: 시술 후 24시간 이내 저혈압 발생 빈도는 약 75%에 달할 정도로 흔함
• 위험 인자: 석회화가 심한 병변, 고령, 이전의 경동맥 내막 절제술 기왕력 등
• 예방: 시술 전 충분한 수액 공급 및 필요시 아트로핀 선제적 투여

2018-board2a-30

출처: 2018-board2a

문제

41세 여자가 한 달 전부터 시작되어 점점 악화되는 박동성 두통과 우측 안구 통증으로 병원에 내원하였다. 검진상 양안성 복시가 관찰되었고 MRI 및 뇌혈관 조영술(TFCA) 소견은 아래와 같았다. 이 환자의 치료로 가장 적절한 것은?

[문제 그림]

1. Transcranial decompression surgery
2. Transarterial thrombectomy
3. Trans-sphenoidal mass resection
4. Conservative and observation
5. Transarterial coil embolization

정답: Transarterial coil embolization

해설

환자는 박동성 두통, 안구 통증, 복시 및 영상 검사상 나타난 해면정맥동 확장 소견을 종합할 때 경동맥 해면정맥동 누공(Carotid-Cavernous Fistula, CCF)으로 진단할 수 있습니다. 증상이 점차 악화되고 있으며 신경학적 이상(복시)을 동반하고 있으므로 적극적인 치료가 필요합니다. CCF의 일차적 치료법은 혈관 내 색전술(Endovascular embolization)이며, 주로 동맥을 통한 코일 색전술(Transarterial coil embolization)을 시행합니다. 만약 동맥 접근이 어렵거나 불충분할 경우 정맥을 통한 접근(Transvenous approach)이나 수술적 치료를 고려할 수 있습니다.

[핵심 요약]

• Direct CCF: 주로 외상에 의해 발생하며 고유량(High-flow) 특징을 보임
• Indirect CCF: 경막 동맥 분지들과 해면정맥동 사이의 연결로 저유량(Low-flow) 특징을 보임
• 주요 증상: 박동성 안구 돌출(Pulsatile proptosis), 안구 잡음(Bruit), 결막 충혈 및 부종, 복시
• 진단: 뇌혈관 조영술(TFCA)이 확진을 위한 Gold standard
• 치료 적응증: 시력 저하, 안압 상승, 심한 안구 돌출, 피질 정맥 역류(Cortical venous drainage) 확인 시 ICH 위험으로 반드시 치료

2018-board2a-31

출처: 2018-board2a

문제

62세 남성이 고혈압과 당뇨병 과거력이 있으며, 2주 전 10분간 지속된 좌측 편측마비로 내원하였다. 다음은 이 환자의 MRI 사진이다. (우측 기저핵 부위의 부종이 의심되는 소견이 포함됨)

11-1) [주관식] FLAIR MRI에서 화살표(또는 원위부 sulci)를 따라 보이는 특징적인 소견은 무엇인가?

11-2) 위 소견이 의미하는 것은?

[문제 그림]

1. Chronic Rt. MCA occlusion
2. Slow flow from Right MCA
3. Difficult case for IA embolectomy
4. Need strict BP control

정답: 11-1) FLAIR vascular hyperintensity (FVH) 또는 Hyperintense vessel sign, 11-2) Slow flow from Right MCA

해설

FLAIR 영상에서 뇌구(sulci)를 따라 선형으로 보이는 고신호강도는 FLAIR vascular hyperintensity(FVH) 또는 Hyperintense vessel sign이라고 합니다. 이는 뇌혈관 폐쇄나 심한 협착이 있을 때 혈류 속도가 느려지면서(slow flow) 발생하는 현상입니다.

1. 발생 기전: 급성 허혈성 뇌졸중에서 폐쇄된 혈관 원위부의 완만한 순행성 혈류나 측부 순환을 통한 역행성 혈류를 반영합니다.
2. 임상적 의의: 조기 경색의 징후일 수 있으며, 측부 순환(collateral circulation)의 상태를 나타냅니다. 예후에 대해서는 논란이 있으나, 일반적으로 폐쇄 부위 원위부에 광범위하게 나타날 경우 양호한 측부 순환을 시사하여 긍정적인 예후와 관련되기도 합니다.
3. 감별 진단:

• Ivy sign: 모야모야병에서 보이는 연수막 측부 순환 소견.
• HARM sign: 혈액-뇌 장벽(BBB) 손상으로 인해 조영제가 지주막하 공간으로 누출되어 보이는 고신호강도.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• FVH는 급성 뇌경색 환자의 약 50~80%에서 관찰되는 조기 진단 지표이다.
• MRA나 혈관 조영술 없이도 주혈관 폐쇄 및 측부 순환 상태를 짐작하게 해준다.
• Ivy sign(모야모야병) 및 HARM sign(BBB 파괴)과의 감별이 중요하다.
• 최근 연구에서는 FVH가 관찰되는 경우 재개통 치료 시 구제 가능한 뇌조직(penumbra)이 존재할 가능성이 높다고 평가한다.

2018-board2a-31-1

출처: 2018-board2a

문제

다음 MRI FLAIR 영상에서 관찰되는 소견이 의미하는 것은?

[문제 그림]

1. Chronic Rt. MCA occlusion
2. Slow flow from Right MCA
3. Difficult case for IA embolectomy
4. Need strict BP control

정답: 2

해설

MRI FLAIR 영상에서 뇌구(sulci)를 따라 혈관 내 고신호강도가 보이는 것을 'FLAIR vascular hyperintensity(FVH)' 또는 'Hyperintense vessel sign'이라고 합니다. 이는 급성 허혈성 뇌졸중 환자에서 해당 혈관 영역의 혈류 속도가 느려짐(slow flow)을 반영합니다.

1. 기전: 혈관 폐쇄나 심한 협착으로 인해 순행성(antegrade) 또는 측부 순환을 통한 역행성(retrograde) 혈류가 느려지면서 FLAIR 기법에서 혈류 신호가 억제되지 못하고 고신호로 나타나는 현상입니다.
2. 임상적 의의:

- 급성기 혈관 폐쇄의 조기 진단에 도움을 줍니다.

- 예후에 대해서는 논란이 있으나, 일반적으로 폐쇄 부위 원위부(distal)에 광범위하게 나타날 경우 측부 순환(collateral circulation)이 형성되어 있음을 시사하여 긍정적인 예후와 관련되기도 합니다.

- 모야모야병에서 보이는 Ivy sign(점상 고신호)이나 BBB 손상을 의미하는 HARM sign과는 감별이 필요합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• FLAIR vascular hyperintensity(FVH)는 급성 뇌경색에서 slow flow를 의미함
• Proximal MCA occlusion 시 원위부 sulcal space에서 흔히 관찰됨
• 감별 진단: Ivy sign(MMD), HARM sign(Gadolinium leakage), Meningitis
• FVH의 존재는 관류 저하 구역(penumbra)의 존재를 시사할 수 있음

2018-board2a-32

출처: 2018-board2a

문제

두통과 구역을 주소로 내원한 여성 환자의 뇌 MRI 결과, 우측 가로정맥굴(right transverse sinus)에서 T1 고신호강도(T1 high signal intensity)가 관찰되었다. 이 환자(뇌정맥혈전증)의 적절한 치료는?

[문제 그림]

1. IV steroid
2. IV thrombectomy
3. IV tPA
4. Enoxaparin
5. Warfarin

정답: Enoxaparin

해설

뇌정맥혈전증(Cerebral Venous Thrombosis, CVT)의 1차 치료는 항응고 요법이다. 초기 치료로 저분자량헤파린(LMWH, 예: enoxaparin) 피하 주사 또는 미분획헤파린(UFH) 정맥 주사를 권고하며, 특히 LMWH이 UFH보다 효과적이고 안전한 것으로 알려져 있어 우선적으로 고려된다. 뇌출혈(출혈성 뇌경색)이 동반된 경우에도 항응고제 사용은 금기가 아니며 비교적 안전하게 사용할 수 있다. 항응고제 투여에도 불구하고 증상이 악화되는 경우에 한하여 혈전용해술(tPA)이나 혈전제거술을 고려한다.

[핵심 요약]

• CVT의 일차 치료제: LMWH (Enoxaparin) 또는 UFH
• 뇌출혈 동반 시에도 항응고 요법은 금기가 아님
• LMWH은 UFH에 비해 혈소판 감소증(HIT) 위험이 적고 효과가 안정적임
• 경구 항응고제(Warfarin 등)는 초기 급성기 치료 이후 유지 요법으로 사용
• MRI T1 강조영상에서 정맥굴 내 고신호강도는 급성/아급성기 혈전을 시사함

2018-board2a-33

출처: 2018-board2a

문제

다음 경동맥 초음파(Carotid SONO) 사진 중 뇌졸중(stroke) 재발 가능성이 가장 높아 보이는 소견을 고르시오.

[문제 그림]

그림 가: 죽상판 표면에 깊은 함몰(ulceration)이 관찰됨

그림 나: 주변 조직보다 어둡게 보이는 저에코(hypoechoic) 죽상판

그림 다: 주변 조직과 유사한 밝기의 등에코(isoechoic) 죽상판

그림 라: 밝고 하얗게 보이는 고에코(hyperechoic) 죽상판

1. Ulcerative plaque
2. Hypoechoic plaque
3. Isoechoic plaque
4. Hyperechoic plaque

정답: 1

해설

경동맥 죽상판(plaque)의 형태학적 특성은 뇌졸중 발생 위험을 예측하는 중요한 지표입니다. 저에코(hypoechoic), 표면의 궤양(ulceration), 판내 출혈(intraplaque hemorrhage), 그리고 불균일한(heterogeneous) 에코 양상을 보일 때 불안정판(unstable plaque)으로 간주하며 뇌경색 위험이 높습니다. 특히 궤양성 죽상판(ulcerative plaque)은 비궤양성 죽상판에 비해 뇌졸중 위험을 약 1.24~3.43배 증가시키며, 초음파 연구에 따르면 단독 궤양 시 7배, 저에코와 궤양이 동반될 경우 위험도가 9배까지 상승하는 것으로 보고됩니다. 따라서 보기 중 가장 위험도가 높은 소견은 궤양성 죽상판입니다.

[해설 그림]

경동맥 초음파 B-mode 및 Doppler 영상 분석

죽상판의 표면 불규칙성 및 궤양 측정 예시

죽상판 표면 형태에 따른 분류 모식도: (a) Smooth, (b) Irregular, (c) Ulcerated

[핵심 요약]

• 불안정 죽상판(Unstable plaque)의 특징: Hypoechoic, Ulceration, Intraplaque hemorrhage, Heterogeneity
• 궤양(Ulceration) 정의: 죽상판 표면에 2mm 이상의 깊이와 길이를 가진 함몰 부위가 관찰되며, 기저부에 경계가 분명한 후벽이 있고 내부 혈류 역전(flow reversal)이 보일 때
• 저에코판(Hypoechoic plaque)은 지질(lipid)과 출혈 성분이 많아 섬유화/석회화된 고에코판보다 파열 위험이 높음
• NASCET 연구 등에서 궤양 유무는 협착 정도와 독립적으로 뇌졸중의 강력한 예측 인자로 확인됨

2018-board2a-34

출처: 2018-board2a

문제

다음 영상에서 화살표로 표시된 영역(Anterior choroidal artery territory)을 담당하는 혈관이 분지되어 나오는 모혈관(Parent artery)의 이름은?

[문제 그림]

정답: Distal ICA (속목동맥 원위부)

해설

영상에서 보이는 병변은 앞시상동맥(Anterior choroidal artery, AchA) 영역의 뇌경색이다. AchA는 속목동맥(Internal carotid artery, ICA)이 중간뇌동맥(MCA)과 앞뇌동맥(ACA)으로 갈라지기 직전, 원위부(Distal ICA)에서 분지한다. 분지 지점은 대개 뒤교통동맥(P-com A)보다 약간 위쪽이다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 앞시상동맥(AchA)의 주요 공급 영역: 속섬유막 뒤다리(Posterior limb of internal capsule), 외측무릎체(LGB), 시각로(Optic tract), 뇌줄기(Midbrain) 일부
• AchA 증후군 3대 증상: 반신마비(Hemiparesis), 반신감각저하(Hemianesthesia), 반맹(Hemianopsia)
• ICA 원위부 분지 순서(아래에서 위로): Ophthalmic a. → P-com A → AchA → ACA/MCA bifurcation

2018-board2a-35

출처: 2018-board2a

문제

다음은 변연계(Limbic system)를 나타낸 뇌 MRI 관상면(Coronal section) 사진이다. (가)와 (나)에 해당하는 구조물의 명칭을 쓰시오.

[문제 그림]

정답: (가) 편도체(Amygdala), (나) 해마곁이랑(Parahippocampal gyrus)

해설

뇌 MRI 관상면 영상에서 해마(Hippocampus)의 전상방에 위치한 구조물은 편도체(Amygdala)이며, 해마의 아래쪽에서 내측으로 이어지는 피질 부위는 해마곁이랑(Parahippocampal gyrus)이다. 해당 단면에서는 인슐라(Insula)와 방추이랑(Fusiform gyrus)도 함께 관찰될 수 있으나, 화살표가 가리키는 해부학적 위치를 정확히 구분하는 것이 중요하다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Amygdala: Hippocampus의 전상방(Anterosuperior)에 위치하며 감정 조절에 관여함
• Parahippocampal gyrus: Hippocampus를 둘러싸고 있는 회백질 부위로 기억 형성에 중요함
• Coronal view 해부학적 지표: Insula(외측), Amygdala(상측), Hippocampus(중심), Parahippocampal gyrus(내하측)
• 기출 변형: 동일 단면에서 Insula나 Uncus를 묻는 문제가 출제될 수 있음

2018-board2a-36

출처: 2018-board2a

문제

다음 뇌파에서 밑줄 친 부분의 안구 운동 방향은?

[문제 그림]

정답: 우측 (Right)

해설

안구의 각막은 양전하(+), 망막은 음전하(-)를 띠는 쌍극자(dipole)를 형성합니다. 안구가 특정 방향으로 움직이면 각막(양전하)이 가까워지는 전극에서는 상향 편위(upward deflection, 음성 전위)가, 멀어지는 전극에서는 하향 편위(downward deflection, 양성 전위)가 나타납니다.

제시된 뇌파(Fp1-F7, F7-T3 vs Fp2-F8, F8-T4)를 보면, 우측 채널(Fp2-F8, F8-T4)에서는 파형이 서로 멀어지는 'Phase reversal(out of phase)' 형태를 보이며 벌어지고 있고, 좌측 채널(Fp1-F7, F7-T3)에서는 파형이 서로 모아지는 형태를 보입니다. 이는 안구가 우측으로 이동하여 우측 전극들에 양전하가 가까워졌음을 의미합니다. 따라서 안구 방향은 우측입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 안구의 각막은 (+), 망막은 (-) 전하를 띠는 전기적 쌍극자임
• 안구 운동 시 각막(+)이 가까워지는 전극은 음성(Upward), 멀어지는 전극은 양성(Downward) 편위를 보임
• 좌우 방향 확인: Fp1-F7/F7-T3와 Fp2-F8/F8-T4의 위상차를 비교 (벌어지는 쪽이 안구 이동 방향)
• 수직 방향 확인: 눈을 감을 때(Bell's phenomenon)나 깜빡일 때 Fp1, Fp2에서 강한 상향 편위가 나타남

2018-board2a-37

출처: 2018-board2a

문제

다음 뇌파(EEG)에서 표시된 부분의 소견을 작성하시오. (주관식)

[문제 그림]

정답: 맥박 잡파 (Pulse artifact)

해설

제시된 EEG 기록에서 P4-O2, C4-P4 채널 등에 나타나는 완만한 규칙적 파형은 심전도(ECG)의 QRS 복합체와 일정한 시간 간격(time-locked)을 두고 발생하는 맥박 잡파(Pulse artifact)입니다. 이는 전극이 동맥 위에 위치했을 때 혈류의 박동에 의해 전극이 미세하게 움직이면서 발생합니다.

1. 생리적 잡파(Physiologic artifacts): EKG, Pulse, Sweat, Muscle, Eye movement(눈깜빡임, 안구운동), Glossokinetic(설운동) 잡파 등
2. 비생리적 잡파(Non-physiologic artifacts): Electrode pop(전극 탈락), 60Hz(교류 전원), IV drip, 기계적 환기 잡파 등

Pulse artifact의 특징:

• 심전도의 QRS 파형보다 약간 뒤처져서 나타남(지연 발생).
• 주로 측두부(Temporal)나 중심부(Central) 전극에서 흔히 관찰됨.
• 전극의 위치를 약간 조정하면 소실됨.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Pulse artifact는 ECG artifact와 달리 QRS와 수직으로 일치하지 않고 약간의 시차(delay)를 두고 나타남
• ECG artifact는 심장의 전기적 활동이 직접 전도되는 것이며, Pulse artifact는 혈관 박동에 의한 기계적 움직임이 원인임
• 잡파 확인을 위해 EEG 기록 시 ECG 채널을 동시에 모니터링하는 것이 중요함

2018-board2a-38

출처: 2018-board2a

문제

다음 뇌파(EEG)에서 관찰되는 이상 소견을 작성하시오. (주관식)

정답: 미정 (Photomyogenic response 추정)

해설

해당 문제는 복원 과정에서 정확한 뇌파 이미지가 누락되었습니다. 복원된 설명에 따르면, 양측 전두부(frontal)를 중심으로 근전도 혼입(EMG artifact)이 관찰되다가 광자극(photic stimulation) 시작과 함께 변화가 나타나는 양상을 보였습니다. 광자극에 동기화되어 전두부 근육의 수축이 발생하는 '광근반응(Photomyogenic response)'이 유력한 후보 중 하나이나, 좌측 측두부 서파(left temporal slow wave)나 과도 빠른파(excessive fast) 가능성도 제기되었습니다. 정확한 판독을 위해서는 원본 뇌파의 극파(spike) 동반 여부 및 광자극 중단 후 지속 여부 확인이 필요합니다.

[핵심 요약]

• Photomyogenic response: 광자극 시 눈둘레근 등의 수축으로 인해 전두부에서 발생하는 근전도 혼입이며, 광자극 중단 시 즉시 사라지는 정상 변이(normal variant)임.
• Photoparoxysmal response: 광자극에 의해 유발되는 극파-서파 복합체로, 광자극 중단 후에도 지속될 수 있으며 뇌전증과의 연관성이 높음.
• EMG artifact: 주로 전두부와 측두부에서 관찰되며, 환자가 긴장하거나 눈을 꽉 감을 때 빈번히 발생함.

2018-board2b-2

출처: 2018-board2b

문제

의도치 않게 자꾸 울음이 터지는 증상을 보이는 고령의 남성 환자가 내원하였다. 환자 본인과 보호자는 본인의 의지와 상관없이 눈물이 난다고 호소한다. (동영상 제시)

1. 진단: 감정실금(Emotional incontinence), 치료: 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)
2. 진단: 주요우울장애(Major depressive disorder), 치료: 인지행동치료
3. 진단: 가성구마비(Pseudobulbar palsy), 치료: 도파민 작용제
4. 진단: 혈관성 치매(Vascular dementia), 치료: 아세틸콜린에스테라제 억제제
5. 진단: 양극성 장애(Bipolar disorder), 치료: 리튬

정답: 진단: 감정실금(Emotional incontinence), 치료: 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)

해설

감정실금(Emotional incontinence)은 뇌졸중, 알츠하이머병, 파킨슨병, 근위축측삭경화증(ALS) 등 다양한 신경계 질환 환자에서 나타나는 증상입니다. 환자의 주관적인 감정 상태와 무관하게 갑작스럽고 억제되지 않는 웃음이나 울음이 나타나는 것이 특징이며, 이를 병적 웃음(Pathological laughing) 또는 병적 울음(Pathological crying)이라고도 합니다. 기전으로는 대뇌피질에서 뇌줄기의 웃음/울음 센터로 이어지는 하행 조절 경로의 손상으로 인한 탈억제(Disinhibition) 현상으로 설명됩니다. 신경전달물질 중 세로토닌의 이상과 밀접한 관련이 있어, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI) 투여 시 증상이 유의하게 호전됩니다.

[핵심 요약]

• 감정실금은 가성구마비(Pseudobulbar palsy)의 주요 증상 중 하나로 나타남
• 주변 상황과 맞지 않는 부적절한 감정 표현이 특징 (예: 장례식장에서 웃음)
• 양측성 뇌병변이나 전두엽, 기저핵, 교뇌 등의 피질하 부위 손상 시 흔함
• 치료 약제로 SSRI(Sertraline, Fluoxetine 등)가 1차적으로 고려됨
• 최근에는 Dextromethorphan/Quinidine 복합제가 FDA 승인을 받아 사용되기도 함

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출처: 2018-board2b

문제

다음 영상 소견을 바탕으로 내릴 수 있는 진단은?

1. 간세포암 (Hepatocellular Carcinoma)
2. 간혈관종 (Hepatic Hemangioma)
3. 간농양 (Liver Abscess)
4. 국소 결절성 과증식 (Focal Nodular Hyperplasia)
5. 간선종 (Hepatic Adenoma)

정답: 정보 부족

해설

제공된 원문 데이터와 이미지 정보가 부족하여 특정 진단을 확정할 수 없습니다. 일반적으로 전문의 시험에서 '진단은?'이라는 질문과 함께 간 영상이 제시될 경우, 조영 증강 패턴(동맥기 조영 증강 및 지연기 씻김 현상 등)을 통해 간세포암, 혈관종 등을 감별하는 문제가 주로 출제됩니다.

[핵심 요약]

• 간세포암(HCC): 동맥기 조영 증강(arterial enhancement) 및 문맥/지연기 씻김(wash-out)이 특징임
• 간혈관종: 말초에서 시작되는 결절형 조영 증강(peripheral pooling) 및 점진적 내부 충만 소견을 보임
• 국소 결절성 과증식(FNH): 중앙 성상 흉터(central stellate scar)가 특징적임

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출처: 2018-board2b

문제

뇌졸중 이후 상황에 맞지 않게 갑자기 울음을 터뜨리거나 웃음을 참지 못하는 증상을 보일 때, 가장 적절한 치료 약제는?

1. Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI)
2. Dopamine agonist
3. Cholinesterase inhibitor
4. Antipsychotics
5. Benzodiazepine

정답: Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI)

해설

뇌졸중, 알츠하이머병, 파킨슨병, ALS 등 다양한 신경계 질환 환자에서 발생하는 감정실금(Emotional incontinence)은 상황에 맞지 않는 병적 웃음(Pathological laughing)이나 병적 울음(Pathological crying)을 특징으로 합니다. 이는 대뇌 피질에서 뇌줄기의 웃음/울음 센터로 향하는 조절 경로에 문제가 생겨 발생하는 탈억제(Disinhibition) 현상으로 이해됩니다. 신경전달물질 중 세로토닌 이상과 밀접한 관련이 있으며, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI) 투여 시 증상이 유의하게 호전됩니다.

[핵심 요약]

• 감정실금(Emotional incontinence)은 가성구마비(Pseudobulbar palsy)의 주요 증상 중 하나임
• 병변 부위: 전두엽, 기저핵, 교뇌 등 피질하 부위의 양측성 또는 광범위 병터
• 치료 약제: SSRI(1차 선택), TCA, 또는 Dextromethorphan/Quinidine 복합제
• 우울증과는 독립적인 증상일 수 있으나 흔히 동반됨

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출처: 2018-board2b

문제

동영상: 팔에 혈압계를 감고 압력을 올리자 손에 근긴장이상(dystonia) 소견이 발생함.

1) 다음 동영상에서 보이는 소견의 명칭을 쓰시오.

2) 진단을 위해 필요한 혈청 검사 항목을 쓰시오.

정답: 1) 트루소 징후 (Trousseau sign)

2) 칼슘 (Calcium)

해설

저칼슘혈증(Hypocalcemia) 시 신경-근육의 흥분도가 증가하여 나타나는 현상입니다. 혈압계의 커프를 수축기 혈압 이상으로 3분간 유지했을 때, 손목과 중수지절관절은 굴곡되고 손가락은 신전되며 엄지는 내전되는 특유의 '산과적 손(obstetrician's hand)' 모양이 나타나면 트루소 징후 양성으로 판단합니다. 이는 칼슘 이온이 나트륨 채널을 차단하여 탈분극을 억제하는 역할을 하는데, 칼슘이 부족해지면 탈분극 역치가 낮아져 신경 및 근섬유의 반응성이 높아지기 때문입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 저칼슘혈증의 대표적 신체 검진: Trousseau sign, Chvostek sign
• Trousseau sign은 Chvostek sign보다 저칼슘혈증 진단에 더 민감하고 특이도가 높음
• 저칼슘혈증의 원인: 부갑상선 기능 저하증, 비타민 D 결핍, 급성 췌장염, 신부전 등
• 기전: 저칼슘혈증 -> 나트륨 채널 투과성 증가 -> 신경 세포의 역치 저하 및 흥분성 증가

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출처: 2018-board2b

문제

다음은 척추동맥(vertebral artery)을 검사 중인 초음파 사진과 TCD 동영상에 대한 설명이다. 물음에 답하시오.

[TCD 소견]

초기에 음성 흐름 성분(negative flow component)이 관찰되다가, 점차 완전한 역전 흐름(complete reverse flow)으로 진행함.

1) 영상에서 확인되는 혈관의 이름은?

2) 이 현상과 관련된 진단명 및 주요 증상은?

정답: 1) 척추동맥(Vertebral artery), 2) 쇄골하혈류전환증후군(Subclavian steal syndrome); 어지럼, 실신, 상지 파행(claudication)

해설

쇄골하혈류전환증후군(Subclavian steal syndrome)은 쇄골하동맥의 기시부가 좁아지거나 막혔을 때, 동측 척추동맥을 통해 혈류가 역류하여 팔로 공급되는 현상입니다. TCD 검사상 초기에는 수축기 말기에 혈류가 감소하거나 역전되는 양방향성 흐름(alternating flow)이 나타나며, 협착이 심해지면 완전한 역류(complete reversal)가 관찰됩니다. 허혈충혈검사(Ischemic hyperemia test)를 통해 잠복형(latent) 병변을 유발하여 진단할 수 있습니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• TCD 등급: Grade I(Systolic deceleration), Grade II(Alternating flow), Grade III(Complete reversal)
• 증상 유발 요인: 해당 측 상지의 운동(혈류 요구량 증가)
• 진단적 단서: 양측 상지의 수축기 혈압 차이(보통 20mmHg 이상)
• 주요 증상: 뇌저동맥 부전(어지럼, 복시, 구음장애) 및 상지 허혈 증상

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출처: 2018-board2b

문제

43세 남자 환자가 3년 전 발생한 뇌경색으로 아스피린을 복용하던 중, 뇌경색이 재발하여 입원하였다. 원인 확인을 위해 경두개도플러(TCD) 식염수 부하 검사(saline agitation test)를 시행하였고 다음과 같은 결과를 확인하였다. 심초음파(TTE) 및 혈관조영술(Angiography)은 정상이었으며, 흉부 초음파에서도 이상 소견이 없었다. 이 환자에게 적절한 치료는?

[검사 소견]

동영상: Curtain(grade 2 or 3 by International consensus criteria)까지는 아니나, 식염수 주입 5초 후 수많은 미세색전신호(numerous MES)가 관찰됨.

1. 아스피린 용량 증량
2. 클로피도그렐로 변경
3. 와파린 투여
4. 타원구멍개폐술(PFO closure)
5. 경동맥 내막절제술

정답: 타원구멍개폐술(PFO closure)

해설

본 환자는 45세 이하의 젊은 나이에 발생한 원인 불명 뇌졸중(cryptogenic stroke) 환자로, TCD 식염수 부하 검사에서 다수의 미세색전신호(MES)가 관찰되어 난원공 개존증(PFO)에 의한 우좌 단락(R-to-L shunt)이 강력히 의심된다. 이미 항혈소판제(아스피린)를 복용 중임에도 불구하고 뇌경색이 재발하였으므로, 적절한 약물 치료에도 불구하고 재발하는 PFO 동반 뇌졸중 환자에게는 난원공 개폐술(PFO closure)을 고려하는 것이 적절하다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 젊은 연령의 원인 불명 뇌졸중에서 PFO 검사는 필수적이다.
• TCD 식염수 부하 검사는 PFO 진단에 있어 TEE만큼 높은 민감도를 가진다.
• 항혈소판제 투여 중 재발한 PFO 관련 뇌졸중은 기구 폐쇄술(PFO closure)의 적응증이 된다.
• 최근 연구(CLOSE, RESPECT 등)에 따르면 고위험 PFO(Shunt 양이 많거나 심방격벽동맥류 동반) 환자에서 폐쇄술의 유용성이 입증되었다.