301–320번 문항

2018-board1-106

출처: 2018-board1

문제

군발두통(Cluster headache)에 대한 설명으로 옳은 것은?

1. 주로 여성에게서 흔히 발생한다.
2. 통증은 수일간 지속되는 경향이 있다.
3. 야간 수면 중 통증으로 잠에서 깨는 경우가 많다.
4. 전조 증상으로 시야 결손이 동반된다.
5. 치료를 위해 베타차단제를 일차 약제로 사용한다.

정답: 3

해설

군발두통은 심한 일측성 안와 주위 통증과 함께 눈물, 콧물, 결막 충혈 등 자율신경계 증상을 동반하는 두통이다. 통증은 매우 강렬하며, 주로 밤이나 새벽 시간대에 주기적으로 발생하여 환자가 잠에서 깨는 특징이 있다. 발작은 보통 15분에서 180분 정도 지속되며, 수주에서 수개월 동안 집중적으로 발생한다.

[핵심 요약]

• 남성에게서 더 흔하게 발생함 (남녀비 약 3:1~4:1)
• 급성기 치료: 100% 산소 흡입(7~12L/min), 수마트립탄(Sumatriptan) 피하주사
• 예방 치료: 베라파밀(Verapamil)이 일차 선택 약제
• 삼차자율신경두통(Trigeminal Autonomic Cephalalgias, TACs)의 대표적 질환

2018-board1-107

출처: 2018-board1

문제

지속반두통(Hemicrania continua)에 대한 설명으로 옳은 것은?

1. 통증은 간헐적으로 나타나며 수 분간 지속된다.
2. 결막 충혈, 눈물 등의 자율신경 증상이 동반되지 않는다.
3. 인도메타신(Indomethacin) 투여 시 극적인 효과를 보인다.
4. 주로 남성에게서 흔히 발생한다.
5. 심한 통증이 없는 시기에는 두통이 완전히 사라진다.

정답: 3

해설

지속반두통(Hemicrania continua)은 일측성으로 발생하는 지속적인 두통으로, 인도메타신(Indomethacin)에 완벽하게 반응하는 것이 특징적인 진단 기준이다. 통증은 최소 3개월 이상 지속되어야 하며, 중등도 이상의 통증이 지속되는 기저 통증 위에 심한 통증이 발작적으로 겹쳐 나타난다. 결막 충혈, 눈물, 코막힘 등 삼차자율신경반사 증상이 동반될 수 있다.

[핵심 요약]

• 인도메타신(Indomethacin)에 대한 절대적 반응(Absolute response)
• 삼차자율신경두통(TACs)의 일종
• 3개월 이상의 일측성 지속 통증
• 여성에게서 더 흔하게 발생

2018-board1-108

출처: 2018-board1

문제

수면 중 발생하는 두통(Hypnic headache)에 대한 설명으로 옳은 것은?

1. 주로 청소년기에 발생한다.
2. 수면의 특정 단계와 상관없이 발생한다.
3. 자다가 깰 정도의 통증이 특징이며 '알람시계 두통'이라고도 불린다.
4. 통증은 주로 일측성으로 나타난다.
5. 리튬(Lithium)은 치료에 효과가 없다.

정답: 3

해설

수면두통(Hypnic headache)은 주로 50세 이상의 고령에서 발생하며, 수면 중 환자를 깨우는 양상을 보여 '알람시계 두통(Alarm clock headache)'이라는 별칭이 있다. 통증은 대개 양측성(bilateral)이며, 15분에서 수 시간 동안 지속된다. 치료제로는 리튬(Lithium), 카페인(Caffeine), 인도메타신(Indomethacin) 등이 효과적인 것으로 알려져 있다.

[핵심 요약]

• 발생 연령: 주로 50세 이상 고령
• 발생 시간: 수면 중에만 발생 (주로 REM 수면 단계와 관련)
• 통증 양상: 대개 양측성, 중등도 이상의 강도
• 치료 약제: Lithium(제1선택약), 취침 전 Caffeine 섭취, Indomethacin

2018-board1-109

출처: 2018-board1

문제

약물과용두통(Medication overuse headache, MOH)에 대한 설명으로 옳은 것은?

1. 한 달에 10일 이상 두통이 있어야 진단한다.
2. 단순 진통제의 경우 한 달에 10일 이상 복용 시 진단한다.
3. 트립탄(Triptan) 제제는 한 달에 15일 이상 복용 시 진단한다.
4. 기존 두통 질환이 있는 환자에서 약물 과용으로 인해 두통이 악화된 상태를 말한다.
5. 약물 중단 시 즉각적으로 두통이 소실되어야 진단할 수 있다.

정답: 4

해설

약물과용두통(MOH)은 일차두통 환자가 급성기 치료 약물을 과도하게 복용함으로써 두통의 빈도와 강도가 오히려 악화되는 질환이다. 진단 기준상 한 달에 15일 이상의 두통이 3개월 이상 지속되어야 하며, 복용 약물 종류에 따라 과용 기준(트립탄/에르고트/복합진통제는 10일 이상, 단순 진통제는 15일 이상)이 다르다. 치료의 핵심은 과용 중인 약물을 중단하는 것이며, 중단 초기에는 반동 두통이 나타날 수 있다.

[핵심 요약]

• 진단 기준: 3개월 동안 한 달에 15일 이상의 두통 발생
• 약물별 과용 기준: 트립탄·에르고트·복합진통제·마약성 진통제 ≥ 10일/월, 단순 진통제(NSAIDs 등) ≥ 15일/월
• 기존에 편두통이나 긴장형두통 등 일차두통이 있는 환자에서 발생
• 치료: 원인 약물 중단, 교육, 예방 약물 투여 및 필요 시 가교 요법(Bridging therapy) 시행

2018-board1-110

출처: 2018-board1

문제

일차운동두통(Primary exertional headache)에 대한 설명으로 옳은 것은?

1. 주로 휴식 시에 발생한다.
2. 지속 시간은 대개 48시간 이상이다.
3. 달리기나 성행위 등 물리적 활동에 의해 유발된다.
4. 뇌혈관 조영술에서 이상 소견이 반드시 관찰된다.
5. 인도메타신(Indomethacin)에는 반응하지 않는다.

정답: 3

해설

일차운동두통은 달리기, 수영 등 격렬한 신체 활동 중에만 발생하는 두통입니다. 통증은 대개 박동성 양상을 보이며, 5분에서 48시간까지 지속될 수 있습니다. 진단을 위해서는 반드시 뇌혈관 질환이나 종양 등 이차적 원인을 배제해야 합니다. 치료 및 예방을 위해 활동 전 인도메타신(Indomethacin) 투여가 효과적인 것으로 알려져 있습니다.

[핵심 요약]

• 유발 요인: 달리기, 무거운 물건 들기 등 격렬한 물리적 운동
• 지속 시간: 5분 ~ 48시간
• 치료 약제: 인도메타신(Indomethacin)이 예방 및 치료에 매우 효과적
• 감별 진단: 지주막하 출혈, 가역적 뇌혈관수축증후군(RCVS) 등 이차성 원인 배제 필수

2018-board1-111

출처: 2018-board1

문제

일차찌름두통(Primary stabbing headache)에 대한 설명으로 옳은 것은?

1. 통증은 수 분 이상 지속된다.
2. 주로 삼차신경 분포 부위에 국한되어 나타난다.
3. 안구 충혈이나 눈물 등의 자율신경 증상이 동반된다.
4. 인도메타신(Indomethacin) 투여로 예방 및 조절이 가능하다.
5. 뇌 MRI에서 기질적 원인이 발견되는 경우가 흔하다.

정답: 4

해설

일차찌름두통은 예리하고 찌르는 듯한 통증이 수 초(대개 3초 미만) 이내로 짧게 나타나는 것이 특징이다. 통증은 불규칙한 간격으로 발생하며, 머리의 어느 부위에서나 나타날 수 있다. 자율신경 증상을 동반하지 않는다는 점에서 삼차자율신경두통과 구별된다. 치료 및 예방에는 인도메타신(Indomethacin)이 효과적인 것으로 알려져 있다.

[핵심 요약]

• 지속 시간: 수 초 이내(대개 3초 미만)
• 동반 증상: 자율신경 증상(결막 충혈, 눈물 등) 없음
• 치료 약제: Indomethacin (반응이 매우 좋음)
• 진단 시 주의사항: 구조적 병변을 배제하기 위한 영상 검사가 필요할 수 있음

2018-board1-112

출처: 2018-board1

문제

일차 벼락두통(Primary thunderclap headache)에 대한 설명으로 옳은 것은?

1. 뇌혈관 조영술에서 가역적인 혈관 수축이 관찰된다.
2. 통증이 발생한 후 1분 이내에 최고조에 달한다.
3. 주로 수면 중에 발생하며 60분 이상 지속된다.
4. 뇌척수액 검사에서 혈액 성분이 관찰된다.
5. 예방을 위해 스테로이드 투여가 필수적이다.

정답: 2

해설

벼락두통은 갑작스럽게 발생하여 1분 이내에 통증이 최고조(peak intensity)에 달하는 극심한 두통을 말합니다. 일차 벼락두통은 지주막하 출혈(SAH), 가역적 뇌혈관수축증후군(RCVS), 뇌정맥동 혈전증 등 이차적 원인이 배제되었을 때 진단할 수 있습니다. 통증 지속 시간은 최소 5분 이상이며, 대개 수주 내에 재발하지 않는 특성을 보입니다.

[핵심 요약]

• 벼락두통의 정의: 1분 이내 최고 강도 도달
• 이차성 원인 감별 필수: SAH(가장 중요), RCVS, 뇌동맥 박리, 뇌정맥동 혈전증
• 진단 기준: ICHD-3 기준에 따라 심각한 강도의 두통이 갑자기 발생하여 1분 이내 피크, 5분 이상 지속
• 검사: CT, MRI/MRA, 필요 시 뇌척수액 검사(CSF tapping) 시행

2018-board1-113

출처: 2018-board1

문제

측두동맥염(Temporal arteritis)에 대한 설명으로 옳은 것은?

1. 주로 50세 미만의 젊은 연령층에서 발생한다.
2. 진단을 위한 표준 검사는 생검(Biopsy)이다.
3. 혈구침강속도(ESR)는 대개 정상 범위를 유지한다.
4. 치료의 1차 선택 약제는 메토트렉세이트(Methotrexate)이다.
5. 실명 예방을 위해 진단 확정 전까지 치료를 미루어야 한다.

정답: 2

해설

측두동맥염(거대세포동맥염)은 50세 이상의 고령에서 주로 발생하는 대혈관 혈관염입니다. 전형적인 증상으로는 편측 두통, 턱 파행(Jaw claudication), 시력 저하가 나타납니다. 진단을 위한 Gold standard는 측두동맥 생검이며, 검사상 ESR 및 CRP의 현저한 상승이 관찰됩니다. 시력 상실의 위험이 크므로 임상적으로 강력히 의심될 경우 생검 결과를 기다리지 않고 즉시 고용량 스테로이드 투여를 시작해야 합니다.

[핵심 요약]

• 50세 이상 고령에서 호발
• Polymyalgia rheumatica(PMR)와 밀접한 연관성(약 50%)
• ESR > 50mm/hr 이상의 현저한 상승
• 확진: Temporal artery biopsy (Skip lesion이 있을 수 있어 충분한 길이 확보 필요)
• 치료: High-dose glucocorticoids (시력 보호를 위한 응급 처치)

2018-board1-114

출처: 2018-board1

문제

긴장형 두통(Tension-type headache)에 대한 설명으로 옳은 것은?

1. 박동성 통증이 특징이다.
2. 일상 활동에 의해 통증이 악화된다.
3. 일반적으로 오심이나 구토를 동반한다.
4. 광공포증과 소리공포증이 동시에 나타날 수 있다.
5. 압박감이나 조이는 느낌의 비박동성 통증이 나타난다.

정답: 5

해설

긴장형 두통은 가장 흔한 원발 두통으로, 대개 양측성으로 나타나며 압박감, 조이는 느낌 또는 머리에 띠를 두른 듯한 비박동성 통증이 특징이다. 편두통과 달리 일상 활동에 의해 악화되지 않으며, 오심이나 구토는 동반되지 않는다. 광공포증이나 소리공포증 중 하나가 나타날 수는 있으나, 두 증상이 동시에 나타나지는 않는다.

[핵심 요약]

• 양측성, 비박동성 통증 (Pressing/Tightening quality)
• 강도는 경도에서 중등도 (Mild to moderate intensity)
• 일상 활동(걷기, 계단 오르기 등)에 의해 악화되지 않음
• 오심이나 구토 없음 (No nausea or vomiting)
• 광공포증(Photophobia) 또는 소리공포증(Phonophobia) 중 최대 하나만 존재 가능

2018-board1-115

출처: 2018-board1

문제

Tolosa-Hunt 증후군에 대한 설명으로 옳은 것은?

1. 해면정맥동(Cavernous sinus) 내의 비특이적 육아종성 염증이 원인이다.
2. 주로 양측성으로 나타나며 안구 돌출이 동반된다.
3. 제2뇌신경 마비가 가장 흔하게 동반된다.
4. 스테로이드 치료에 반응이 없으며 수술적 절제가 원칙이다.
5. 뇌척수액 검사에서 항상 특이적인 소견을 보인다.

정답: 1

해설

Tolosa-Hunt 증후군은 해면정맥동(Cavernous sinus), 상안와열(Superior orbital fissure) 또는 안와(Orbit) 부위의 비특이적 육아종성 염증으로 인해 발생하는 통증성 안근마비 질환입니다. 심한 안와 통증과 함께 제3, 4, 6번 뇌신경 마비가 동반되는 것이 특징입니다. 스테로이드 투여 시 통증이 극적으로 호전되는 반응을 보이며, 진단을 위해서는 종양이나 감염 등 다른 원인을 배제하는 것이 중요합니다.

[핵심 요약]

• 핵심 증상: 심한 편측성 안와 통증 + 안근마비(3, 4, 6번 뇌신경)
• 병리: 해면정맥동 내 비특이적 육아종성 염증
• 진단: MRI 상 해면정맥동의 연부조직 증강 확인 및 타 질환 배제
• 치료: 고용량 스테로이드(치료적 진단 가치가 있을 정도로 반응이 빠름)
• 감별 진단: 안와 가종양(Orbital pseudotumor), 당뇨병성 안근마비, 경동맥-해면정맥동 누공(CCF)

2018-board1-116

출처: 2018-board1

문제

R7. 두통과 함께 눈운동마비를 동반할 수 있는 두통의 종류를 2가지 고르시오.

R8. 40~50세 남성에서 반복적으로 야간에 악화되며, 리튬(Lithium)에 의해 호전되는 양상을 보였다. 가능한 두통을 2가지 고르시오.

R9. 15세 남자가 3년 전부터 발생한 간헐적인 경련으로 내원하였다. 움찔거리는 증상, 손 떨림이 아침 기상 후에 자주 발생하며, 피곤할 때는 컵을 놓치기도 한다. 신경학적 진찰은 정상이다. 이 환자의 증상을 악화시킬 수 있는 항뇌전증약(AED)을 2가지 고르시오.

R10. 28세 여성으로 간헐적인 전신근간대성 경련을 주소로 내원하였다. 요로결석 과거력이 있으며 현재 임신을 계획 중이다. 치료제로 사용할 수 있는 항뇌전증약(AED)을 2가지 고르시오.

R11. 유발전위검사(Evoked Potential)를 통해 신경 기능을 평가할 수 있는 뇌신경을 고르시오.

R12. 신경생리검사 중 신경전도속도(NCV)를 측정할 수 있는 뇌신경을 고르시오.

1. 1) Olfactory nerve
2. 2) Optic nerve
3. 3) Oculomotor nerve
4. 4) Trochlear nerve
5. 5) Abducens nerve
6. 6) Facial nerve
7. 7) Vestibulocochlear nerve
8. 8) Glossopharyngeal nerve
9. 9) Vagus nerve
10. 10) Accessory nerve
11. 11) Temporal arteritis
12. 12) Tolosa-Hunt syndrome
13. 13) Cluster headache
14. 14) Hypnic headache
15. 15) Carbamazepine
16. 16) Phenytoin
17. 17) Lamotrigine
18. 18) Levetiracetam
19. 19) Topiramate
20. 20) Valproate

정답: R7: 11, 12 / R8: 13, 14 / R9: 15, 16 / R10: 17, 18 / R11: 2, 7 / R12: 6, 10

해설

R7. 통증안근마비(Painful ophthalmoplegia)의 대표적 원인으로 Tolosa-Hunt 증후군(상안와틈새 염증)과 거대세포동맥염(외안근 허혈)이 있다.

R8. 야간 수면 중 발생하는 '알람시계 두통'은 수면두통(Hypnic headache)의 특징이며, 군발두통(Cluster headache) 또한 야간 발작이 흔하다. 두 질환 모두 리튬이 예방 치료제로 사용될 수 있다.

R9. 아침 기상 후 발생하는 근간대성 경련(Myoclonic jerk)은 청소년근간대뇌전증(JME)의 전형적 증상이다. Carbamazepine, Phenytoin 등 나트륨통로 차단제는 근간대성 경련을 악화시키므로 금기이다.

R10. 전신근간대성 경련에는 Valproate가 효과적이나 가임기 여성에서는 기형 유발 위험으로 피해야 한다. Topiramate는 요로결석 위험을 높인다. 따라서 임신 시 비교적 안전한 Lamotrigine과 Levetiracetam이 권장된다.

R11. 시각유발전위(VEP)는 시신경(CN II), 뇌줄기청각유발전위(BAEP)는 전정와우신경(CN VII)의 기능을 평가한다.

R12. 뇌신경 중 안면신경(CN VII)과 부신경(CN XI)은 주행 경로가 비교적 체표와 가깝고 자극 지점 확보가 용이하여 임상적으로 신경전도속도 측정이 가능하다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 통증안근마비 감별: Tolosa-Hunt 증후군, 당뇨병성 신경병증, 거대세포동맥염, 안근마비편두통.
• Indomethacin 반응성 두통: 돌발반두통(Paroxysmal hemicrania), 지속반두통(Hemicrania continua), 일차찌름두통 등.
• 청소년근간대뇌전증(JME) 금기 약물: Carbamazepine, Oxcarbazepine, Phenytoin, Gabapentin, Vigabatrin.
• 임신 시 선호되는 AED: Lamotrigine, Levetiracetam (단, Lamotrigine은 근간대성 경련 악화 가능성 주의).
• 요로결석 유발 AED: Topiramate, Zonisamide (Carbonic anhydrase inhibition).

2018-board2a-1

출처: 2018-board2a

문제

다음 그림에서 검사하고 있는 근육을 지배하는 신경은? (단, 환자는 앉은 자세에서 손등을 허리 뒤에 대고 있으며, 검사자는 환자의 손목을 등 쪽으로 밀고 환자는 이에 저항하여 손을 등에서 떨어뜨리려 하고 있다.)

[문제 그림]

: 환자가 엎드린 자세에서 팔을 뒤로 들어 올리는 동작을 보여주는 임상 사진

: Brachial plexus(완신경총)의 구조를 나타낸 해부학 도식

1. Dorsal scapular nerve
2. Long thoracic nerve
3. Medial pectoral nerve
4. Suprascapular nerve
5. Subscapular nerve

정답: 5

해설

설명된 검사법은 'Lift-off test'로, 어깨의 내회전근인 견갑하근(Subscapularis)의 근력을 평가하는 방법입니다. 환자가 손등을 허리에 대고 등에서 손을 떼어내려 할 때 검사자가 저항을 주어 근력을 측정합니다. 견갑하근은 상견갑하신경 및 하견갑하신경(Subscapular nerves)의 지배를 받습니다. 만약 문제에서 능형근(Rhomboids)을 검사하고자 했다면 환자가 견갑골을 내전(retraction)시키는 동작을 취해야 하며, 이때의 지배 신경은 견갑배신경(Dorsal scapular nerve)이 됩니다. 복원된 정황상 Lift-off test일 가능성이 높으므로 정답은 Subscapular nerve입니다.

[해설 그림]

: 견갑배신경과 능형근의 해부학적 위치

: 완신경총의 분지 도표

: 능형근 검사 방법(Scapular retraction)

: 전거근 검사 방법(Forward protrusion)

: 대흉근 검사 방법(Adduction)

: 극상근 검사 방법(Abduction)

: 극하근 검사 방법(External rotation)

: 어깨 회전근개 검사법 종합 안내도

: 근력 검사(MMT) 부위별 요약표

: Empty can test (극상근 검사)

: Lift-off test (견갑하근 검사)

: External rotation test (극하근 검사)

[핵심 요약]

• Lift-off test: 견갑하근(Subscapularis) 평가, 견갑하신경(Subscapular n.) 지배
• Empty can test: 극상근(Supraspinatus) 평가, 견갑상신경(Suprascapular n.) 지배
• External rotation resistance: 극하근(Infraspinatus) 평가, 견갑상신경(Suprascapular n.) 지배
• Serratus anterior: 전거근, 장흉신경(Long thoracic n.) 지배, 약화 시 익상견갑(Winging scapula) 발생
• Rhomboids: 능형근, 견갑배신경(Dorsal scapular n.) 지배

2018-board2a-2

출처: 2018-board2a

문제

뇌사 판정에서 무호흡 검사(Apnea test)로 기능을 평가할 수 있는 신경핵을 다음 연수(Medulla)의 단면 모식도에서 고르면? (2가지)

[문제 그림]

1. Nucleus ambiguus (의문핵)
2. Dorsal motor nucleus of vagus nerve (미주신경 등쪽핵)
3. Nucleus tractus solitarius (고속핵)
4. Vestibular nucleus (전정핵)
5. Spinal trigeminal nucleus (척수삼차신경핵)

정답: 가, 다

해설

호흡 조절 중추는 연수(Medulla oblongata)에 위치하며, 크게 세 개의 신경세포 집단으로 구성됩니다.

1. 고속핵(Nucleus tractus solitarius, NTS): 배측 호흡 그룹(Dorsal Respiratory Group, DRG)을 형성하며 흡기를 조절합니다.
2. 의문핵(Nucleus ambiguus) 및 후의문핵(Nucleus retroambiguus): 복측 호흡 그룹(Ventral Respiratory Group, VRG)을 형성하며 호흡의 리듬과 강도를 조절합니다.
3. 교뇌 호흡 그룹(Pontine Respiratory Group): 지속성 흡기 중추(Apneustic center)와 호흡조절 중추(Pneumotaxic center)를 포함합니다.

뇌사 판정 시 시행하는 무호흡 검사는 혈중 이산화탄소 분압(PaCO2) 상승에 따른 연수 호흡 중추의 반응 여부를 확인하는 것이므로, 연수에 위치한 DRG(고속핵)와 VRG(의문핵)의 기능을 평가하게 됩니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• DRG (Dorsal Respiratory Group): 연수 고속핵(NTS)에 위치, 주로 흡기 유발.
• VRG (Ventral Respiratory Group): 연수 의문핵(Nucleus ambiguus) 근처 위치, 흡기 및 호기 강도 조절.
• 무호흡 검사 양성 기준: 자발 호흡이 없고, PaCO2가 60mmHg 이상으로 상승하거나 시작 전보다 20mmHg 이상 상승한 경우.
• 미주신경 등쪽핵(Dorsal motor nucleus of vagus)은 주로 내장 기관의 부교감 신경을 담당하며 호흡 리듬 생성의 핵심은 아님.

2018-board2a-3

출처: 2018-board2a

문제

다음 중 무스카린성 아세틸콜린 수용체(cholinergic muscarinic receptor)를 가지는 것을 고르시오.

[문제 그림]

1. 땀샘(sweat gland)으로 가는 교감신경
2. 내장(viscera)으로 가는 절후 교감신경 – 교감신경절(sympathetic trunk ganglia)에서 기원
3. 내장(viscera)으로 가는 절후 교감신경 – 복강신경절(splanchnic ganglia)에서 기원
4. 골격근(skeletal muscle)으로 가는 신경
5. 절전 교감신경(preganglionic sympathetic nerve)

정답: 땀샘(sweat gland)으로 가는 교감신경

해설

자율신경계의 절전섬유(preganglionic fiber)는 교감과 부교감 모두 아세틸콜린(ACh)을 분비하며, 수용체는 니코틴성(nicotinic)입니다. 절후섬유(postganglionic fiber)의 경우, 부교감신경은 ACh을 분비하여 무스카린성(muscarinic) 수용체에 작용하고, 교감신경은 주로 노르에피네프린(NE)을 분비합니다. 그러나 교감신경 중 땀샘(sweat gland)으로 가는 절후섬유는 예외적으로 ACh을 분비하며, 표적 기관의 수용체는 무스카린성입니다. 골격근의 신경근접합부(NMJ)에 존재하는 ACh 수용체는 니코틴성입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 교감신경 절후섬유의 예외: 땀샘(ACh 분비, 무스카린 수용체), 부신수질(절전섬유가 직접 자극)
• 니코틴성 수용체(Nicotinic): 자율신경절(교감/부교감 공통), 골격근 신경근접합부(NMJ), 중추신경계
• 무스카린성 수용체(Muscarinic): 부교감신경의 표적 장기, 교감신경 지배하의 땀샘
• 교감신경의 일반적 전달물질: 절전(ACh) -> 절후(NE) -> 표적세포(α, β 수용체)

2018-board2a-4

출처: 2018-board2a

문제

43세 남자가 5시간 전 어지럼증과 보행 장애가 발생하였고, 의식 저하 및 양측 상하지 마비로 응급실에 내원하였다. 응급실 진찰에서 인형눈반사(oculocephalic reflex)는 소실되어 있었고 실어증(aphasia)도 관찰되었다. 적절한 처치는?

[문제 그림]

뇌 비조영 증강 CT 영상으로, 소뇌(cerebellum)와 다리뇌(pons) 높이의 단면을 보여줌. 뚜렷한 뇌출혈이나 광범위한 저음영 병변은 관찰되지 않으나, 바닥동맥(basilar artery) 부위에 미세하게 음영이 증가된(slightly dense) 양상이 관찰될 수 있음.

1. Hemicraniectomy
2. IV heparin
3. Aspirin + clopidogrel
4. IA thrombectomy
5. IV tissue plasminogen activator

정답: 4

해설

환자는 갑작스러운 의식 저하, 사지 마비, 인형눈반사 소실 등 뇌줄기(brainstem) 기능을 시사하는 증상을 보이고 있으며, 이는 바닥동맥 폐색(basilar artery occlusion)에 의한 뒤순환계 뇌졸중을 강력히 시사한다. 증상 발생 후 5시간이 경과하여 정맥 내 혈전용해술(IV tPA)의 일반적인 골든타임(4.5시간)을 지났으나, 바닥동맥 폐색을 포함한 뒤순환계 큰 동맥 폐색의 경우 6시간 이내(상황에 따라 그 이상도 고려)에 동맥 내 혈전제거술(IA thrombectomy)을 시행하는 것이 권고된다. 제공된 CT 영상에서 뚜렷한 저음영(low attenuation)이 보이지 않는 것은 광범위한 뇌경색이 아직 진행되지 않았음을 의미하므로 적극적인 재관류 치료의 대상이 된다.

[핵심 요약]

• 바닥동맥 폐색(Basilar Artery Occlusion)의 전형적 증상: 의식 저하, 사지 마비, 안구 운동 장애.
• IV tPA 적응증: 증상 발생 4.5시간 이내.
• IA thrombectomy(Mechanical Thrombectomy): 큰 동맥 폐색 시 고려하며, 뒤순환계는 전순환계보다 치료 가능 시간대를 비교적 유연하게 적용하기도 함(지침상 6시간 이내 권고).
• CT상 Hyperdense basilar artery sign은 혈전을 시사하는 중요한 초기 소견임.

2018-board2a-5

출처: 2018-board2a

문제

오른쪽 편마비(hemiplegia)로 응급실에 내원한 환자이다. 혈압 측정 결과 오른쪽은 210/150 mmHg, 왼쪽은 150/100 mmHg였으며, 뇌 CT 영상이 다음과 같이 주어졌다. 다음 중 의심되는 진단과 추가로 시행해야 할 검사는?

[문제 그림]

1. 동맥경화 - 초음파(USG)
2. 모야모야병(Moyamoya disease) - Diamox SPECT
3. 다카야스 동맥염(Takayasu's arteritis) - 복부 CT(Abdomen CT)
4. 동맥박리(Arterial dissection) - 지질 및 항응고 검사
5. 가역적 뇌혈관수축 증후군(RCVS) - 혈관조영술(Angiography)

정답: 다카야스 동맥염(Takayasu's arteritis) - 복부 CT(Abdomen CT)

해설

환자는 오른쪽 편마비와 함께 양측 팔의 혈압 차이가 60/50 mmHg로 현저하게 나타나고 있습니다. 뇌 영상에서 왼쪽 기저핵(Basal Ganglia) 부위의 뇌출혈(ICH)이 관찰되는데, 이는 다카야스 동맥염에 의한 이차성 고혈압(특히 신동맥 침범 시)으로 인해 발생할 수 있습니다. 다카야스 동맥염은 대동맥과 그 주요 분지들을 침범하는 만성 육아종성 동맥염으로, 주로 젊은 동양인 여성에게 흔합니다. 신동맥(Renal artery) 침범 여부를 확인하여 고혈압의 원인을 파악하기 위해 복부 CT 시행이 필요합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 다카야스 동맥염은 '맥박 없는 병(Pulseless disease)'으로 불리며 양측 혈압 차이가 10mmHg 이상일 때 의심한다.
• 경동맥 초음파에서 특징적인 '마카로니 징후(Macaroni sign, 균질한 원형의 혈관벽 비후)'가 관찰된다.
• 젊은 여성에서 발생한 뇌졸중(허혈성 또는 출혈성)의 드문 원인 중 하나이다.
• 활동기에는 ESR/CRP 상승과 같은 염증 소견이 동반되며, 스테로이드가 주된 치료이다.
• 신동맥 협착 시 이차성 고혈압이 발생하여 뇌출혈의 위험을 높인다.

2018-board2a-5-1

출처: 2018-board2a

문제

우측 편마비로 응급실에 내원한 환자가 양측 상지 혈압 차이가 10mmHg 이상(우측 210/150mmHg, 좌측 150/100mmHg) 관찰되었고, 뇌 영상에서 좌측 기저핵(basal ganglia) 및 심부 회색질(deep gray matter)을 침범하는 뇌실내출혈(ICH)이 확인되었다. 이 환자에서 의심되는 질환과 추가로 시행할 검사로 적절한 것은?

1. Moyamoya disease - Conventional angiography
2. RCVS - Brain MRA
3. Takayasu's arteritis - Abdomen CT
4. Arterial dissection - Lipid profile
5. Behcet's disease - Pathergy test

정답: Takayasu's arteritis - Abdomen CT

해설

젊은 여성에서 흔한 타카야수 동맥염(Takayasu's arteritis)은 대동맥과 그 주요 분지들을 침범하는 만성 육아종성 동맥염입니다. 본 증례처럼 양측 팔의 혈압 차이가 10mmHg 이상이거나 맥박 소실이 있는 경우 강력히 의심할 수 있습니다. 신장동맥(Renal artery)을 침범할 경우 이차성 고혈압을 유발하여 뇌출혈의 원인이 될 수 있으므로, 신장동맥 침범 여부를 확인하기 위해 복부 CT(Abdomen CT) 또는 혈관 조영술이 필요합니다. 초음파상 혈관벽이 동심원 모양으로 두꺼워지는 '마카로니 징후(macaroni sign)'가 특징적입니다.

[해설 그림]

설명: 타카야수 동맥염 환자의 총경동맥(CCA) 초음파 소견. 혈관벽의 전반적인 비후가 관찰됨.

설명: (A, B) 초음파상 '마카로니 징후(macaroni sign)'로 불리는 원주형 혈관벽 비후. (D) MRA에서 좌측 총경동맥, 쇄골하동맥 등의 심한 협착 소견.

설명: 총경동맥의 장축 초음파 영상. 내막-중막 복합체(IMT)가 균질하게 두꺼워진 모습.

설명: 총경동맥의 단축 초음파 영상. 혈관 전체를 둘러싸는 동심원 모양의 비후(macaroni sign) 확인.

설명: 타카야수 동맥염의 진단 기준(ACR criteria).

[핵심 요약]

• 타카야수 동맥염 진단 기준: 발병 연령 40세 이하, 사지 파행, 상완 동맥 맥박 감소, 양측 수축기 혈압 차 > 10mmHg, 대동맥/쇄골하동맥 잡음, 조영술상 이상 소견.
• Macaroni sign: 경동맥 초음파에서 관찰되는 균질한 원주형 혈관벽 비후 소견.
• 이차성 고혈압: 신장동맥 협착으로 인해 발생하며, 이는 젊은 환자에서 발생하는 뇌출혈의 중요한 기전임.
• 치료: 활동기에는 스테로이드 및 면역억제제(Cyclophosphamide 등)를 사용함.

2018-board2a-6

출처: 2018-board2a

문제

다음 뇌파(EEG)를 보고 물음에 답하시오.

1) 뇌파에서 뇌전증 초점(epileptic focus)이 되는 부위는 어디인가? (전두엽, 측두엽 등 부위로 기술)

2) 가장 큰 파형의 극(pole)은 어디인가?

[문제 그림]

1. 주관식 문항입니다.

정답: 1) 우측 전측두부 (Right antero-temporal area), 2) F8 (Phase reversal 및 maximum amplitude 관찰)

해설

뇌파의 국소화(localization)를 판독하는 문제입니다. Longitudinal bipolar montage(double banana montage)에서 인접한 두 채널의 파형이 서로 마주 보는 현상인 위상 반전(phase reversal)이 나타나는 지점이 해당 전기적 활동의 기원(generator)입니다. 제시된 뇌파에서는 F8 전극을 포함하는 채널들에서 위상 반전이 뚜렷하게 관찰되므로, 초점은 우측 전측두부(Right antero-temporal area)인 F8입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Bipolar montage에서 국소적 비정상 파형의 위치는 phase reversal이 일어나는 전극이다.
• Referential montage에서는 진폭(amplitude)이 가장 큰 전극이 초점이다.
• F7, F8은 전측두부(anterior temporal), T3, T4는 중측두부(mid-temporal), T5, T6은 후측두부(posterior temporal)를 반영한다.
• 국제 10-20 체계에서 홀수는 왼쪽, 짝수는 오른쪽을 의미한다.

2018-board2a-7

출처: 2018-board2a

문제

전조 후 전신 발작을 주소로 내원한 환자이다. Cryptogenic epilepsy로 진단되었을 때, 다음 중 이 환자의 관상면(coronal view) MRI로 가장 적절한 것은?

[문제 그림]

설명: 좌측 측두엽 부근에 병변이 의심되는 뇌 MRI Axial 영상 예시

설명: 해마 부위를 포함한 뇌 MRI Coronal 영상 예시

1. 좌측 측두엽에 출혈성 변성(hemorrhagic transformation)을 동반한 MRI
2. 정상 해마(hippocampus) 소견을 보이는 MRI
3. 우측 측두엽에 T2 고신호 강도(small high signal)를 보이는 MRI
4. 피질(cortex)에 고신호 강도 병변을 보이는 MRI
5. 수막종(meningioma)으로 의심되는 병변을 동반한 MRI

정답: 2

해설

Cryptogenic epilepsy(잠재성 간질)는 현대의 진단 기술(MRI 등)로도 뇌의 구조적 이상이나 명확한 원인을 찾아낼 수 없는 경우를 의미합니다. 따라서 문제에서 제시된 보기 중 병리적 병변(출혈, 종양, 고신호 강도 등)이 관찰되지 않는 '정상 해마 소견을 보이는 MRI'가 정답이 됩니다. 최근 분류 체계에서는 '원인 불명(unknown cause)'이라는 용어로 대체되기도 합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Cryptogenic epilepsy: 원인이 있을 것으로 추정되나 현재의 검사로 병변을 확인할 수 없는 상태
• Symptomatic epilepsy: MRI 등에서 명확한 구조적 이상(종양, 흉터, 기형 등)이 발견되는 경우
• Idiopathic epilepsy: 유전적 소인에 의해 발생하며 대개 뇌 구조는 정상임
• ILAE 최신 분류: 원인에 따라 Structural, Genetic, Infectious, Metabolic, Immune, Unknown으로 분류

2018-board2a-8

출처: 2018-board2a

문제

다음 사진에서 관찰되는 소견과 관련하여 물음에 답하시오.

1) 이 소견과 연관된 삼차신경의 분지는?

2) 위 소견이 나타날 때의 임상적 의의는?

[문제 그림]

정답: 1) 코모양체신경(Nasociliary nerve, 삼차신경 제1분지 V1의 분지)

2) 안구 침범 및 시력 손상(실명)의 가능성이 높음을 시사함

해설

사진에서 코끝과 콧등 측면에 수포가 발생하는 '허친슨 징후(Hutchinson's sign)'가 관찰된다. 이는 삼차신경의 제1분지(V1, 안신경) 중 코모양체신경(Nasociliary nerve)이 지배하는 영역이다. 코모양체신경은 코끝뿐만 아니라 안구의 각막과 포도막 등도 함께 지배하므로, 이 부위에 대상포진 수포가 나타나면 안구 내 합병증(각막염, 포도막염 등)이 발생할 확률이 매우 높으며 심한 경우 실명에 이를 수 있다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Hutchinson's sign: 코끝, 콧등, 코 측면에 대상포진 수포가 나타나는 현상
• 관련 신경: Nasociliary nerve (Ophthalmic division of Trigeminal nerve, V1)
• 임상적 중요성: 안구 대상포진(Herpes Zoster Ophthalmicus)에서 안구 내 침범을 강력히 시사하는 예후 인자
• 합병증: 각막염, 홍채모양체염, 녹내장, 시신경염 및 실명 위험