1–20번 문항

2024-board1-1

출처: 2024-board1

문제

60세 여자가 호흡부전으로 심정지가 발생하였다. 28분간 심폐소생술 시행 후 자발순환이 회복되었다. 자발순환 회복(ROSC) 72시간 이후 시행한 뇌 CT에서 나쁜 예후를 시사하는 소견은?

1. 정상 뇌실질
2. 전반적인 뇌 위축
3. 회질-백질 경계 불분명
4. 좌측 측두엽의 점상 출혈
5. 우측 전두엽의 과거 뇌경색

정답: 회질-백질 경계 불분명

해설

심정지 후 발생한 저산소허혈뇌병증(Hypoxic-Ischemic Encephalopathy, HIE)에서 뇌 CT상 회질-백질 경계의 소실(Loss of Gray-White Matter Differentiation)은 뇌부종에 의한 세포독성 부종을 반영하며, 이는 매우 불량한 신경학적 예후를 시사하는 지표이다. 2020년 한국심폐소생술 가이드라인에 따르면, 자발순환 회복 후 24시간 이내 촬영한 뇌 CT에서 감소한 회백질/백질 밀도비(GWR < 1.1~1.2)는 나쁜 예후를 예측하는 데 높은 특이도를 가진다. 비록 가이드라인상 최적의 촬영 시점에 대해서는 논란이 있으나, 임상적으로 72시간 시점에서도 광범위한 회질-백질 경계 불분명 소견은 심각한 뇌 손상을 의미한다.

[핵심 요약]

• GWR(Gray Matter/White Matter Ratio) 정상치: 약 1.3
• 나쁜 예후 시사 임계값: GWR < 1.1~1.2 (특이도 85~100%)
• 뇌 MRI(DWI): 자발순환 회복 후 2~7일 사이 광범위한 확산 제한 및 ADC 감소 시 나쁜 예후 시사
• 기타 불량한 예후 인자: 72시간 후 동공빛반사/각막반사 소실, 72시간 후 근간대성 경련(Myoclonus status), SSEP에서 N20 파형의 양측 소실

2024-board1-2

출처: 2024-board1

문제

25세 여자가 전일부터 발생한 복시 및 실조로 내원하였다. 환자는 현재 임신 10주였으며, 심한 입덧으로 인해 최소 1개월간 식사를 거의 하지 못했다고 한다. 진찰상 양팔에서 실조가 관찰되었으며 혼자 서지 못하는 상태였다. 3일 전부터는 지남력이 떨어지는 모습도 보였다. 적절한 치료는?

[문제 그림]

1. 나이아신
2. 싸이아민
3. 코발라민
4. 3% 식염수
5. 면역글로불린

정답: 싸이아민

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 베르니케 뇌병증의 3대 증상: 안구운동장애(안진, 외직근마비), 보행실조, 정신혼동(confusion)
• 임신부의 심한 입덧은 알코올 중독 외의 중요한 유발 요인임
• 포도당 수액 투여 전 싸이아민 우선 투여 필수 (Wernicke crisis 예방)
• MRI 특징적 병변: 시상 내측, 유두체, 수도관 주위의 대칭적 T2/FLAIR 고신호강도

2024-board1-4

출처: 2024-board1

문제

당뇨병성 케톤산증 환자가 혼수로 내원하였다. 앙와위에서 머리를 30도 거상한 후 우측 귀에 4℃ 물을 5cc 주입하였다. 안구의 방향에 대하여 옳은 것은?

[문제 그림]

1. 양쪽 안구 모두 움직임 없음
2. 양쪽 안구 모두 위로 움직임
3. 양쪽 안구 모두 아래로 움직임
4. 양쪽 안구 모두 왼쪽으로 움직임
5. 양쪽 안구 모두 오른쪽으로 움직임

정답: 5

해설

혼수 환자에서 뇌줄기 기능을 평가하기 위해 시행하는 온도안진검사(Caloric test)에 관한 문제이다. 대뇌피질 기능이 억제된 혼수 환자에서는 안진(Nystagmus)의 빠른 성분은 나타나지 않고, 전정안구반사에 의한 느린 성분인 눈의 긴장편위(Tonic deviation)만 관찰된다. 찬물(Cold water)을 주입하면 전정기관이 억제되어 안구는 자극을 준 쪽(동측)으로 서서히 편위된다. 따라서 우측 귀에 찬물을 주입했을 때 양쪽 안구는 모두 우측으로 움직인다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 정상인(의식 명료): COWS(Cold-Opposite, Warm-Same) 규칙에 따라 안진의 빠른 성분이 나타남
• 혼수 환자(뇌줄기 온전): 안진의 빠른 성분은 소실되고, 찬물 주입 시 자극 측으로 긴장편위 발생
• 뇌사/뇌줄기 손상: 온도 자극에도 불구하고 안구 운동이 전혀 없음
• MLF 병변(핵간안구마비): 찬물 주입 시 자극 측 안구는 외전되나, 반대측 안구는 내전되지 않음

2024-board1-5

출처: 2024-board1

문제

35세 남자가 의식 저하를 주소로 내원하였다. 환자는 불러도 반응이 없는 상태로 통증에 대한 자극 반응을 확인하려 한다. 다음 중 적절한 자극 부위는?

[문제 그림]

1. 귓불
2. 눈꺼풀
3. 콧구멍
4. 윗입술
5. 위안와패임(Supraorbital notch)

정답: 5

해설

의식 저하 환자의 통증 반응을 평가할 때는 조직 손상을 최소화하면서도 충분한 통증을 유발할 수 있는 부위를 선택해야 한다. 적절한 자극 부위로는 위안와패임(supraorbital notch), 흉골(sternum), 손톱밑바닥(nail bed), 턱관절(temporomandibular joint) 부위 등이 있다. 귓불, 눈꺼풀, 콧구멍, 입술 등은 적절한 통증 유발 부위가 아니며 손상의 위험이 있다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 통증 자극 부위: 위안와패임, 흉골 압박, 손톱밑바닥 압박, 턱관절 압박
• 목적: 중추성 통증 자극을 통해 환자의 최선의 운동 반응(Best motor response)을 유도
• 주의: 안구 압박(Ocular pressure)은 미주신경 반응 유발 위험이 있어 피해야 함

2024-board1-6

출처: 2024-board1

문제

20세 남자가 외상성 뇌출혈로 입원하여 5일간 의식 저하가 지속되고 있다. 다음 보기의 임상 양상을 보일 때, 환자의 의식 수준에 대한 적절한 기술은?

[보기]

• 자발적으로 눈을 뜨나 눈맞춤, 따라보기가 지속적으로 되지 않음
• 말과 움직임이 없고, 지시에 전혀 반응하지 못함
• 수면-각성 주기를 보임
• 통증 자극에 국소화 반응을 보이지 못함

1. 긴장증(Catatonia)
2. 가성혼수(Pseudocoma)
3. 식물상태(Vegetative state)
4. 최소의식상태(Minimally conscious state)
5. 무운동무언증(Akinetic mutism)

정답: 식물상태(Vegetative state)

해설

환자는 자발적으로 눈을 뜨고 수면-각성 주기를 보이지만, 인지 기능(Awareness)의 증거가 전혀 없는 상태입니다. 이는 각성(Arousal)은 유지되나 인지가 소실된 '식물상태(Vegetative state)'의 전형적인 특징입니다.

1. 식물상태: 각성(Wakefulness)은 있으나 자신이나 환경에 대한 인지(Awareness)가 없는 상태. 수면-각성 주기가 존재하며 뇌줄기 반사는 유지되나, 목적 있는 반응이나 언어 소통은 불가능함.
2. 최소의식상태: 환경에 대해 미약하지만 명확한 인지적 반응(지시 따르기, 의미 있는 몸짓, 추적 안구 운동 등)을 간헐적으로 보임.
3. 무운동무언증: 심한 의지상실(Abulia)로 인해 자발적인 운동과 함구증을 보이나, 각성 상태는 유지됨. 주로 양측 전두엽 손상 시 발생함.
4. 감금증후군: 의식과 인지는 정상이지만, 교뇌(Pons) 손상으로 인해 수직 안구 운동과 눈 깜빡임을 제외한 모든 수의 운동이 불가능한 상태.

[핵심 요약]

• 식물상태(VS) vs 최소의식상태(MCS): '목적 있는 반응(Purposeful response)'의 유무가 핵심 감별점임.
• 식물상태가 1개월 이상 지속되면 지속적 식물상태(PVS)라고 함.
• 식물상태에서도 뇌줄기 반사(동공 반사, 각막 반사 등)는 대개 보존됨.
• 감금증후군(Locked-in syndrome)은 의식 장애가 아니며, 수직 안구 운동 가능 여부를 확인하는 것이 필수적임.

2024-board1-7

출처: 2024-board1

문제

30대 남자 환자가 2시간 동안의 의식 저하로 내원하였다. 환자는 명령에 눈을 뜨고, 양팔은 이상굴곡반응(abnormal flexion)을 보이며, 혼동되고 부적절한 언어를 사용하고 있다. 이 환자의 글래스고 혼수 척도(GCS) 점수는?

[문제 그림]

1. E1V3M2
2. E2V3M2
3. E3V3M3
4. E3V2M3
5. E3V2M2

정답: 3

해설

환자의 상태를 GCS 항목별로 평가하면 다음과 같다. 1) 개안 반응(Eye opening): 명령에 따라 눈을 뜨므로 E3(To speech)에 해당한다. 2) 언어 반응(Verbal response): 혼동되고 부적절한 언어(Confused/Inappropriate)를 사용하므로 V3에 해당한다. 3) 운동 반응(Motor response): 양팔에 이상굴곡반응(Abnormal flexion/Decorticate posturing)이 나타나므로 M3에 해당한다. 따라서 환자의 GCS 점수는 E3V3M3이다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• GCS 개안(Eye): 4(자발적), 3(명령), 2(통증), 1(없음)
• GCS 언어(Verbal): 5(지남력), 4(혼돈), 3(부적절한 단어), 2(이해불가 신음), 1(없음)
• GCS 운동(Motor): 6(명령 이행), 5(통증 부위 국소화), 4(회피 반응), 3(이상굴곡/탈피질), 2(이상신전/탈뇌), 1(없음)
• 이상굴곡반응(Abnormal flexion)은 M3, 이상신전반응(Abnormal extension)은 M2임을 명확히 구분해야 함

2024-board1-8

출처: 2024-board1

문제

70대 여자가 입원 10일째 되는 날 갑자기 잠을 자지 않고 IV 라인을 빼는 등 공격적인 모습을 보였다. 다음 중 환자가 복용 중일 때 중단이 가장 필요한 약제는?

1. 할로페리돌
2. 리스페리돈
3. 레미펜타닐
4. 아미트립틸린
5. 덱스메데토미딘

정답: 아미트립틸린

해설

환자는 입원 중 발생한 급성 혼돈 상태로, 섬망(Delirium)의 증상을 보이고 있습니다. 섬망을 유발하거나 악화시킬 수 있는 약물 중 항콜린성 작용(Anticholinergic effect)이 강한 약물은 즉시 중단해야 합니다. 아미트립틸린(Amitriptyline)은 삼환계 항우울제(TCA)로 강력한 항콜린 효과를 가지고 있어 노인 환자에서 섬망을 유발하는 대표적인 약제입니다. 반면 할로페리돌, 리스페리돈, 덱스메데토미딘 등은 섬망의 조절을 위해 사용되기도 하는 약물들입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 섬망 유발 가능 약물: 항콜린제, 벤조디아제핀, 마약성 진통제, 스테로이드, H2 차단제 등
• 삼환계 항우울제(TCA)는 노인에서 항콜린 부작용(입마름, 변비, 요저류, 인지기능 저하) 위험이 높음
• 섬망의 비약물적 치료가 우선이며, 약물 치료 시 저용량 항정신병 약물을 고려함

2024-board1-9

출처: 2024-board1

문제

70대 여자 환자가 의식 저하로 내원하였다. 뼈 전이암에 의한 통증으로 취침 2시간 전 옥시코돈(oxycodone) 10알을 복용하였다. 적절한 처치는?

1. 날록손(naloxone)
2. 티아민(thiamine)
3. 50% 포도당
4. 생리식염수
5. 플루마제닐(flumazenil)

정답: 날록손(naloxone)

해설

옥시코돈은 오피오이드(opioid) 계열의 마약성 진통제이다. 오피오이드 과다 복용 시 의식 저하, 호흡 억제, 축동(miosis) 등의 증상이 나타날 수 있으며, 이에 대한 특이 길항제는 날록손(naloxone)이다. 환자가 약물을 복용한 지 2시간이 경과하였고 의식 저하가 발생했으므로 즉각적인 길항제 투여가 필요하다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 오피오이드 중독의 3대 징후: 의식 저하, 호흡 억제, 핀포인트 동공(pinpoint pupil)
• 날록손(Naloxone): 오피오이드 수용체 길항제, 작용 시간이 짧아 반복 투여가 필요할 수 있음
• 플루마제닐(Flumazenil): 벤조디아제핀(benzodiazepine) 과다 복용 시 사용
• 티아민/포도당: 알코올 중독이나 저혈당에 의한 의식 저하 시 고려

2024-board1-10

출처: 2024-board1

문제

52세 남자가 계단에서 낙상한 후 다음과 같은 CT 소견을 보였다. 뇌압(ICP)을 모니터링하기 위한 방법으로 알맞은 것은?

1. Pulse pressure variation
2. CVP
3. Optic nerve sheath diameter
4. Systolic volume variation
5. IVC collapsibility

정답: Optic nerve sheath diameter

해설

비침습적 뇌압 감시 방법 중 하나로 안구 초음파를 이용한 시신경집 지름(Optic Nerve Sheath Diameter, ONSD) 측정이 사용된다. 이는 뇌압 상승 시 뇌척수액이 시신경 주위 공간으로 이동하여 지름이 확장되는 원리를 이용한 것이다. 나머지 보기(PPV, CVP, SVV, IVC collapsibility)는 모두 환자의 체액량 상태(fluid responsiveness)나 순환 혈액량을 평가하기 위한 지표들이다.

[핵심 요약]

• 비침습적 뇌압 감시법: ONSD, TCD(Pulsatility Index), 경천문 초음파(영아), MRI/CT 소견.
• ONSD 기준치: 통상 5.0~5.5mm 이상일 때 뇌압 상승(>20mmHg)을 시사함.
• 침습적 뇌압 감시(Gold standard): 뇌실내 도관(External Ventricular Drain, EVD)을 통한 측정.

2024-board1-11

출처: 2024-board1

문제

43세 남자 환자가 교뇌 출혈로 인공호흡기를 사용 중이다. 환기기 관련 폐렴(ventilator-associated pneumonia) 발생을 감소시키기 위한 조치로 옳은 것은?

1. 깊은 진정 유지
2. 상체 30도 이상 올리기
3. 스테로이드 예방 투여
4. 성문 하 분비물 배액 최소화
5. 경관 영양 제한 및 금식

정답: 상체 30도 이상 올리기

해설

환기기 관련 폐렴(VAP)을 예방하기 위해 가장 권장되는 조치는 흡인을 방지하기 위해 침상 머리를 30~45도 높게 유지하는 것이다. 또한, 진정제 사용을 최소화하여 자가 호흡 및 기침 반사를 보존하고, 성문 하 분비물(subglottic secretion)을 지속적으로 배액하며, 구강 위생을 철저히 관리해야 한다. 조기 경관 영양은 장 점막의 통합성을 유지하여 세균 이동을 막는 데 도움이 되므로 금식보다는 조기 영양이 권장된다.

[핵심 요약]

• VAP 예방 Bundle: 침상 머리 30~45도 거상, 매일 진정 중단 및 이탈 가능성 평가, 소화성 궤양 예방, 심부정맥 혈전증 예방
• 성문 하 분비물 흡인(Subglottic suctioning)은 VAP 발생률을 유의하게 낮춤
• PPI나 H2 차단제 사용은 위 내 세균 증식을 유발하여 VAP 위험을 높일 수 있으므로 주의가 필요함
• 기관내관 커프 압력은 20 cmH2O 이상으로 유지하여 구강 분비물의 폐 유입을 방지함

2024-board1-12

출처: 2024-board1

문제

50세 남자가 사다리에서 작업하던 중 3m 아래로 추락하여 머리 외상을 입었다. 현재 의식은 혼미(stupor)한 상태이다. 가장 먼저 시행해야 하는 조치는 무엇인가?

1. 목 고정
2. 혈액 배양
3. 뇌파 검사
4. 심전도 검사
5. 뇌 전산화 단층 촬영(CT)

정답: 목 고정

해설

외상으로 인한 의식 저하 환자에서 가장 우선적인 조치는 ABC(기도 유지, 호흡, 순환) 확보와 함께 경추 보호(C-spine stabilization)를 시행하는 것이다. 특히 추락과 같은 고에너지 외상 기전이 있는 경우, 경추 손상 가능성을 항상 염두에 두고 이차적인 척수 손상을 예방하기 위해 목 고정을 우선적으로 실시해야 한다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 외상 환자 처치의 기본 원칙: ABCDE(Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure)
• 경추 고정(C-spine immobilization)은 기도 확보 단계와 동시에 이루어져야 함
• 무의식 외상 환자는 경추 손상이 없다는 것이 확인될 때까지 경추 손상이 있는 것으로 간주함
• 신경학적 검사나 영상 검사(CT 등)보다 생징후 안정화 및 가역적 손상 방지가 우선임

2024-board1-13

출처: 2024-board1

문제

55세 남자가 내원 3일 전 발생한 좌측 팔다리 위약을 주소로 내원하였다. 다음은 환자의 뇌 CT 사진이다. 뇌부종을 조절하기 위해 만니톨(mannitol)을 투약 중일 때, 만니톨의 혈중 농도를 간접적으로 확인하기 위해 측정해야 할 것은?

[문제 그림]

뇌 CT 영상: 우측 중뇌동맥(MCA) 영역에 광범위한 저음영(hypodensity)과 그로 인한 심한 뇌부종 및 정중선 변위(midline shift)가 관찰됨.

1. Serum osmolality
2. Urine osmolality
3. Serum anion gap
4. Urine osmolar gap
5. Serum osmolar gap

정답: 5

해설

만니톨은 삼투압성 이뇨제로, 혈장 삼투압을 높여 뇌조직의 수분을 혈관 내로 이동시킴으로써 뇌부종을 감소시킨다. 만니톨 투여 시 혈청 삼투압 농도가 과도하게 높아지면 급성 신부전 등의 부작용이 발생할 수 있으므로 모니터링이 필요하다. 이때 실제 측정된 삼투압(measured osmolality)과 계산된 삼투압(calculated osmolality)의 차이인 '혈청 삼투압 차(serum osmolar gap)'를 측정하여 체내에 남아있는 만니톨의 양을 간접적으로 파악하고 추가 투여 여부를 결정한다.

[해설 그림]

만니톨 투여 시 모니터링 지표 비교: Serum osmolality vs Serum osmolar gap에 관한 도표.

[핵심 요약]

• 만니톨 투여 시 Osmolar gap을 5~10 mOsm/kg 미만으로 유지하는 것이 권장됨
• Osmolar gap이 20 mOsm/kg 이상으로 상승하면 만니톨의 배설이 지연됨을 의미하며 신독성 위험이 증가함
• 계산식: Measured osmolality - [2(Na) + Glucose/18 + BUN/2.8]
• 최근 가이드라인에서는 단순 Serum osmolality(320 mOsm/kg 기준)보다 Osmolar gap 모니터링을 더 권장하는 추세임

2024-board1-14

출처: 2024-board1

문제

55세 남성 환자가 심정지 상태로 발견되어 즉각 심폐소생술을 시행하였고, 5분 뒤 자발순환회복(ROSC)되었으나 의식 호전이 없을 때 시행할 수 있는 치료는?

1. 고압산소치료
2. 목표체온유지치료
3. 경피적 관상동맥중재술
4. 연명치료 중단에 대한 논의
5. 체외막산소공급(ECMO)

정답: 2

해설

심정지 후 자발순환회복(ROSC)이 되었음에도 의식이 없는 환자에게 뇌신경 보호를 위해 시행하는 표준 치료는 목표체온유지치료(Targeted Temperature Management, TTM)이다. 저체온 요법은 뇌 대사율을 낮추고, 혈액뇌장벽(BBB)을 안정화하며, 뇌부종, 자유기 생성, 흥분성 신경전달물질 분비를 감소시켜 염증과 신경세포 사멸을 억제한다. 최근 지침에 따르면 병원 밖 심정지(OHCA) 환자에서 첫 심전도 소견과 관계없이 32~36℃ 사이의 목표체온 설정이 권고되며, 병원 내 심정지(IHCA) 환자에게도 동일하게 추천된다.

[핵심 요약]

• 목표체온유지치료(TTM)의 적응증: ROSC 후에도 혼수 상태인 환자
• 기전: 뇌 대사율 감소, 뇌부종 완화, 자유기 및 흥분성 독성 감소
• 목표 온도: 과거 32~34℃가 강조되었으나, 최근 지침은 32~36℃ 범위를 권고
• 예후 인자: ROSC 후 최소 72시간 이후에 신경학적 예후를 판정할 것을 권고

2024-board1-14-1

출처: 2024-board1

문제

고압산소치료(Hyperbaric Oxygen Therapy, HBOT)의 적응증으로 옳지 않은 것은?

1. 일산화탄소 중독
2. 감압병(잠수병)
3. 가스괴저병
4. 당뇨병성 족부 궤양
5. 급성 뇌경색

정답: 5

해설

고압산소치료는 대기압보다 높은 압력 환경에서 100% 산소를 흡입하게 하여 혈중 산소 농도를 높이는 치료법입니다. 주요 적응증으로는 일산화탄소 중독, 감압병, 공기색전증, 가스괴저와 같은 혐기성 균 감염, 잘 낫지 않는 당뇨병성 족부 궤양 등이 포함됩니다. 급성 뇌경색은 현재 표준적인 고압산소치료의 절대적 적응증에 해당하지 않습니다.

[핵심 요약]

• 일산화탄소 중독 시 반감기를 단축시키고 지연성 신경학적 후유증(DNS) 예방을 위해 시행함
• 감압병 발생 시 혈액 내 질소 기포를 용해시키기 위해 필수적임
• 혐기성 세균(Clostridium 등) 증식 억제 및 조직 괴사 방지 효과가 있음
• 만성 난치성 상처(당뇨발)에서 혈관 신생 및 조직 재생을 촉진함

2024-board1-14-2

출처: 2024-board1

문제

심정지 후 자발순환이 회복된 환자에서 신경학적 예후 개선을 위해 시행하는 목표체온유지치료(Targeted Temperature Management, TTM)의 적응증이 되는 환자에게 동시에 시행할 수 있는 처치는?

1. 경피적 관상동맥중재술
2. 고압산소치료
3. 지속적 신대체요법
4. 체외막산소공급
5. 대동맥 내 풍선 펌프 삽입

정답: 경피적 관상동맥중재술

해설

심정지 후 자발순환 회복(ROSC) 환자에서 목표체온유지치료(TTM)는 신경학적 예후를 개선하기 위한 표준 치료이다. 이때 심전도에서 ST분절 상승이 있거나, 심인성 쇼크가 의심되는 등 관상동맥 질환이 원인으로 판단될 경우 TTM 시행 중이라도 경피적 관상동맥중재술(PCI)을 지체 없이 병행해야 한다. TTM은 PCI의 시행이나 성공률에 부정적인 영향을 미치지 않는 것으로 알려져 있다.

[핵심 요약]

• TTM의 목표 온도는 일반적으로 32~36℃ 사이에서 설정한다.
• 심정지의 원인이 심혈관계 질환인 경우 TTM과 PCI를 동시에 시행하는 것이 권고된다.
• TTM 시행 중 발생할 수 있는 부작용으로는 서맥, 부정맥, 저칼륨혈증, 응고 장애, 감염 위험 증가 등이 있다.

2024-board1-14-3

출처: 2024-board1

문제

심장정지 후 자발순환회복(ROSC)에도 불구하고 의식 회복이 없는 환자를 대상으로 시행할 수 있는 뇌신경 보호 전략으로 가장 적절한 것은?

1. 고압산소치료
2. 고장성 식염수 투여
3. 목표체온유지치료(Targeted Temperature Management)
4. 예방적 항경련제 투여
5. 대량 스테로이드 요법

정답: 3

해설

심장정지 후 자발순환회복(ROSC)이 되었으나 의식이 없는 환자에게 뇌 대사율 감소, 뇌부종 완화, 자유기 생성 억제 등을 통해 뇌손상을 최소화하는 유일한 신경보호 전략은 목표체온유지치료(TTM)이다. 과거에는 32~34℃의 저체온요법이 강조되었으나, 최근 연구(TTM trial 등)에서 33℃와 36℃ 간의 예후 차이가 없음이 밝혀짐에 따라 현재 가이드라인은 첫 심전도 소견(충격 가능 리듬 여부)이나 발생 장소(OHCA, IHCA)에 관계없이 32~36℃ 사이의 일정한 목표체온을 유지할 것을 권고한다.

[핵심 요약]

• 목표체온유지치료(TTM)의 기전: 뇌 대사율 감소, 혈액뇌장벽 안정화, 뇌부종 및 염증 감소
• 적응증: 심장정지 후 ROSC 되었으나 혼수상태인 성인 환자
• 목표 온도: 32~36℃ 사이의 일정 온도 유지 권고
• OHCA(병원 밖 심정지)뿐만 아니라 IHCA(병원 내 심정지)에서도 추천됨

2024-board1-15

출처: 2024-board1

문제

56세 여자. 뇌경색으로 입원 치료 중 흡인 폐렴으로 기계 환기를 적용하였다. 중환자실에서 항생제 치료 이후 증상 호전을 보여 기계 환기 이탈(weaning)을 시도하려 한다. 다음 중 이탈 기준에 적합한 것은?

1. 기침 반사: 없음
2. 호흡수: 40회/분
3. 글라스고 혼수 척도(GCS): 15점
4. 흡입산소분율(FiO2) 0.8 적용 시, 산소포화도 90%
5. 최대 흡기압(Maximum Inspiratory Pressure): 10 cmH2O

정답: 3

해설

기계 환기 이탈을 위해서는 환자의 임상적 상태가 안정적이어야 하며, 자발 호흡 능력이 충분해야 한다.

1) 기침 반사가 있어야 기도 보호 및 분비물 배출이 가능하다.

2) 호흡수는 통상 30~35회/분 미만이어야 한다.

3) 의식 상태는 명령 이행이 가능할 정도로 안정적이어야 하며, GCS 13점 이상(또는 8점 이상 등 기준에 따라 상이하나 15점은 명확한 적합 기준)이 권장된다.

4) FiO2 0.4~0.5 이하에서 산소포화도가 유지되어야 한다.

5) 최대 흡기압(MIP)은 -20~-30 cmH2O보다 더 음압이어야(절대값이 커야) 자발 호흡 유지가 가능하다.

[해설 그림]

*표 내용 요약:

• 객관적 지표: P/F ratio > 150-200, PEEP ≤ 5-8, FiO2 ≤ 0.4-0.5, pH ≥ 7.25
• 혈역학적 안정: Dopamine/Dobutamine < 5 mcg/kg/min
• 자발 호흡 능력: MIP < -20~-30 cmH2O, Minute Ventilation < 10-15 L/min, RSBI < 105*

[핵심 요약]

• 기계 환기 이탈 준비 조건: 원인 질환 호전, 혈역학적 안정, 적절한 가스 교환(FiO2 ≤ 0.4~0.5, PEEP ≤ 5~8 cmH2O)
• 자발 호흡 시도(SBT) 성공 지표: 얕고 빠른 호흡 지수(RSBI, f/Vt) < 105
• 신경과 환자의 경우 의식 수준(GCS)과 기침 반사, 구역 반사 등 기도 보호 능력이 이탈 성공의 핵심 요소임

2024-board1-16

출처: 2024-board1

문제

67세 남자가 중심정맥관 삽입 후 갑작스러운 의식 저하가 발생하였다. 이어 촬영한 뇌 CT 결과가 다음과 같을 때, 적절한 치료는?

[문제 그림]

1. 항응고제
2. 고압산소치료
3. 반두개절제술
4. 정맥내혈전용해술
5. 30도 두부 거상

정답: 고압산소치료

해설

중심정맥관 삽입 등 침습적 시술 중 발생하는 갑작스러운 신경학적 결손은 공기색전증(Air embolism)을 시사한다. CT 영상에서 뇌혈관 내 공기 음영(low density)이 관찰되므로 진단이 확정적이다. 공기색전증의 가장 효과적인 치료는 고압산소치료(Hyperbaric Oxygen Therapy, HBOT)로, 이는 혈액 내 질소 분압을 낮추어 기포의 크기를 줄이고 조직으로의 산소 공급을 원활하게 한다. 시술 중 발생한 의인성(iatrogenic) 공기색전증은 즉각적인 처치가 예후에 중요하다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 공기색전증의 원인: 중심정맥관 삽입/제거, 경흉부 생검(TTNB), 갑상선 생검, 외상, 잠수병 등
• CT 소견: 뇌혈관 내의 특징적인 공기 음영(Air bubbles)
• 응급 처치: 즉각적인 고농도 산소 투여 및 가능한 경우 고압산소치료 시행
• 자세 유지: 정맥 공기색전증 의심 시 좌측와위 및 머리를 낮추는 자세(Durant's maneuver) 고려

2024-board1-17

출처: 2024-board1

문제

65세 남자가 3일 전 발생한 발열과 두통, 1일 전 발생한 의식 저하로 내원하였다. 시행한 검사 결과는 다음과 같다. 적절한 치료는?

<뇌척수액 검사>

압력 70 mmH2O, RBC 13/mm³, WBC 92/mm³ (림프구 73%), 단백질 79 mg/dL, 포도당 68 mg/dL (혈당 119 mg/dL)

<뇌파 및 뇌 MRI>

(하단 이미지 참조)

*편집자 주: MRI상 병변은 우측에서 확인됨.

[문제 그림]

뇌파 검사상 주기편측뇌전증모양방전(LPDs) 소견이 관찰됨.

뇌 MRI FLAIR 영상에서 우측 측두엽과 섬엽 부위의 고강도 신호 병변이 관찰됨.

1. Amphotericin B
2. Vancomycin
3. Acyclovir
4. Doxycycline
5. Ampicillin

정답: Acyclovir

해설

발열, 의식 저하와 함께 뇌척수액에서 림프구 위주의 백혈구 증가증(lymphocytic pleocytosis) 및 단백질 상승 소견을 보인다. 뇌 MRI FLAIR 영상에서 측두엽(temporal lobe)과 섬엽(insula)의 고강도 신호 병변이 관찰되며, 뇌파(EEG)에서 주기편측뇌전증모양방전(LPDs, 과거 PLEDs)이 나타나는 점을 종합할 때 단순헤르페스뇌염(Herpes Simplex Encephalitis, HSE)으로 진단할 수 있다. HSE는 치료가 늦어질 경우 예후가 매우 불량하므로, 임상적으로 의심되면 즉시 아시클로비어(Acyclovir) 정맥 투여를 시작해야 한다.

[해설 그림]

단순헤르페스뇌염의 전형적인 MRI 소견 예시.

HSE에서 나타나는 전형적인 PLEDs(LPDs) 뇌파 패턴.

[핵심 요약]

• 단순헤르페스뇌염(HSE)의 전형적 침범 부위: 측두엽(Temporal lobe), 안와전두피질(Orbitofrontal cortex), 섬엽(Insula)
• 뇌파 특징: 주기편측뇌전증모양방전(LPDs/PLEDs) - HSE 환자의 약 80%에서 관찰됨
• 뇌척수액 특징: 림프구 위주 증가, RBC 증가(출혈성 괴사 반영), 정상 혹은 약간 낮은 당 수치
• 치료 원칙: 의심 즉시 IV Acyclovir (10mg/kg, q8h) 투여, 치료 지연은 사망률 및 후유증 발생과 직결됨

2024-board1-18

출처: 2024-board1

문제

45세 남성이 의식 저하로 내원하였다. 알코올 간경화 병력이 있으며, 일주일 전 흑색변을 보았다. 발열 및 복통은 없었으며, 신체 진찰에서 자세고정불능증(asterixis)이 관찰되었다. 다음은 혈액 검사와 뇌파 결과이다. 적절한 치료를 고르시오.

[혈액 검사]

WBC, Hb, 전해질(Na, K): 정상 범위

BUN/Cr: 19/1.1 mg/dL

Ammonia: 310 μg/dL

ABGA: pH 7.3, pCO2 10 mmHg (대사산성증)

[문제 그림]

1. 싸이아민
2. 로라제팜
3. 락툴로오즈
4. 3% 식염수
5. 탄산수소나트륨(Sodium bicarbonate) 정주

정답: 3

해설

알코올 간경화 환자가 위장관 출혈(흑색변) 이후 의식 저하와 자세고정불능증(asterixis)을 보이고 있으며, 혈중 암모니아 상승 및 뇌파에서 전형적인 삼상파(triphasic waves)가 관찰되므로 간성뇌병증(hepatic encephalopathy)으로 진단할 수 있다. 간성뇌병증의 치료 목표는 유발 인자(위장관 출혈 등)를 제거하고, 장내 질소 화합물의 생성 및 흡수를 억제하는 것이다. 락툴로오즈(lactulose)는 대장 내용을 산성화하여 암모니아 생성을 줄이고 배설을 촉진하는 1차 치료제이다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 간성뇌병증의 가장 흔한 유발 인자는 위장관 출혈, 감염, 변비, 과도한 단백질 섭취 등이다.
• 뇌파의 삼상파(triphasic waves)는 대사뇌병증(특히 간성, 신성)에서 특징적이며, 전두부에서 우세하고 전후방 시간 지연(anteroposterior time lag)을 보이는 경우가 많다.
• 자세고정불능증(asterixis)은 음성 근간전(negative myoclonus)의 일종으로 대사뇌병증의 비특이적이지만 중요한 징후이다.
• 치료제: Lactulose(비흡수성 당류), Rifaximin(비흡수성 항생제).